LA PREPARATION D’UNE RESTAURATION ADHÉSIVE SUR DENT FÉLÉE

Fig. 1 : situation initiale.

Fig. 2 : pose du champ opératoire après retrait des points de contact.

Fig. 3 : après dépose des restaurations nous identifions des fêlures cuspidiennes. obliques. Très fréquent sous les restaurations à l’amalgame anciennes (article Chéron).

Fig. 4 : seules les cuspides concernées sont recouvertes.

Fig. 5 : vue après scellement dentinaire immédiat

Fig. 6 : vue finale.

Fig. 1 : situation initiale.

Fig. 2 : fêlure transversale ou fêlure cuspidienne oblique ? (Situation 2 ou 3 ?).

Fig. 3 : l’élimination de la fêlure a permis de confirmer son orientation oblique (la progression par fraisage en direction apicale laisse apparaitre la direction). Il s’agit donc d’une fêlure cuspidienne.

Fig. 4 : préparation terminée. Pas besoin de tout recouvrir et nous pouvons garder la cuspide vestibulaire.

Fig. 5 : vue finale.

Fig. 1 : situation initiale. L’indication d’une restauration adhésive
indirecte est posée.

Fig. 2 : la dépose de l’amalgame laisse apparaitre des fêlures à la base des cuspides. Il s’agit de fêlures cuspidiennes obliques, la situation 2. Elles ne menacent pas la dent mais risquent d’aboutir à la fracture de ladite cuspide.

Fig. 3 : les fêlures cuspidiennes (flèche verte) se compliquent d’une fêlure transversale (flèche rouge) pénétrante qui invitent à recouvrir toutes les cuspides (pas les seules cuspides fêlées). A noter qu’il reste un feuillet de dent au-dessus de la fêlure DV (flèche blanche : tissus à éliminer)

Fig. 4 : la fêlure DV est maintenant totalement éliminée.

Fig. 5 : une procédure de scellement dentinaire immédiat est réalisé. La fêlure est une voie de passage privilégiée pour les bactéries et cette thérapeutique est toute indiquée pour protéger.

Fig. 6 : protection de la dentine exposée et de la fêlure avec un adhésif et du composite fluide (scellement dentaire immédiat).

Fig. 7 : vue de la préparation finale après retouche des limites.

Fig. 8 : essai de la pièce prothétique. Noter l’épaisseur de la pièce, garante de la ténacité ici primordiale.

Fig. 9 : assemblage sous champ opératoire.

Fig. 10 : assemblage sous champ opératoire.

Fig. 11 : vue à 5 ans post opératoire.

Fig. 12 : vue à 8 ans post opératoire.

Fig. 1 : situation initiale. La dent 46 est sensible à la mastication.

Fig. 2 : la dépose laisse apparaitre une fêlure transversale et des fêlures cuspidiennes obliques.

Fig. 3 : cuspide ML fragilisée qui se fracture au fraisage. On comprend bien l’orientation de la fêlure cuspidienne.

Fig. 4 : compte tenu de la fêlure transversale et de la symptomatologie il est évidemment décidé de recouvrir toutes les cuspides de 46. Les multiples fêlures externes n’ont pas invité au même choix sur la 47.

Fig. 5 : préparations terminées. A la lueur des explications fournies dans ce numéro, une préparation plus proche de la couronne aurait totalement pu se justifier compte tenu de l’aspect clinique de la fêlure (ouverte, infiltrée, traversante, avec début de symptomatologie), du type de dent (molaire mandibulaire, particulièrement exposées aux fractures) et de l’âge de la patiente.

Fig. 6 : assemblage sous champ opératoire.

Fig. 7 : vue finale.

Fig. 8 : un test de sensibilité pulpaire est régulièrement réalisé.

Fig. 9 : vue à 8 ans post opératoire.

Fig. 10 : radio à 8 ans post opératoire.

Fig. 1 : situation initiale.

Fig. 2 : après isolation de la dent, les surfaces sont curetées et sablées. On constate qu’il ne persiste aucune fêlure. Un système adhésif est alors appliqué (Optibond FL, Kerr), ainsi qu’une fine couche de composite fluide (Inspiro DR, Edelweiss) afin de protéger biologiquement l’organe dentine-pulpaire.

Fig. 3 : assemblage d’un overlay en disillicate de lithium (eMax, Ivoclar). La préparation étant presque totalement plate, une petite encoche a été faite lors de la préparation, afin d’aider au positionnement univoque de la pièce prothétique.

Fig. 4 : lors d’une autre séance, il est décidé de traiter les dents #15 et #16. Celles-ci sont asymptomatiques mais testées positivement au froid. A la dépose des amalgames, sous digue, nous constatons sans surprise des résidus de corrosion et des infiltrations curieuses assez superficielles. On distingue déjà les fêlures sur ces deux dents.

Fig. 5 : le choix de couvrir ces cuspides est donc fait précocement, et les tissus cariés sont curetés.

Fig. 6 : sur la dent #15, une fêlure oblique et excentrée de la cuspide palatine. Une propagation de cette fêlure n’aurait aucune conséquence pulpaire et serait forcément supragingivale. La fêlure de la cuspide vestibulaire est beaucoup plus centrale. Bien que probablement oblique, elle présente une composante verticale bien plus marquée que la fêlure palatine et pourrait impliquer la pulpe et être (très) sous-gingivale en cas de propagation erratique. C’est une fêlure bien plus menaçante et le recouvrement s’impose. La préparation visera à tenter d’éliminer le fragment fracturé, ou si la composante est trop verticale, au moins adopter une forme de préparation en dôme, visant à contenir les parois Sur la dent #16, la fêlure mésiale est très centrale et colorée. Une propagation de cette fêlure serait probablement fatale, non seulement pour la pulpe, mais pour la dent dans son intégrité. La menace est donc majeure.

Fig. 7 : les deux dents présentent par ailleurs des lésions cervicales d’usure profondes, impactant l’esthétique et la solidité de ces dents. Sur la dent #15, le choix est fait de réaliser un veneerlay, permettant de couvrir la cuspide vestibulaire, tout en assurant une esthétique optimisée. Sur la dent #16, la fêlure centrale impose a minima, de réaliser un veneerlay. Cependant, compte tenu de la menace biologique et mécanique, un cerclage mécanique par une couronne apporterait une meilleure contention des parties vestibulaires et palatines.

Fig. 8 : la pose d’un clamp sur la dent #15 permettre réaliser un protocole de protection dentinaire immédiate par un adhésif dans des conditions opératoires idéales

Fig. 9 : situation juste avant l’empreinte. On distingue la légère irritation de la gencive marginale sur le #15 provoquée par le clamp. Le choix est donc fait de réaliser une couronne sur la dent #16, tout en tentant de préserver sa vitalité. Celle-ci sera scellée sans digue lors de la séance d’assemblage. La patiente est malgré tout avertie du pronostic réservé de la dent. La préparation sur #15 peut faire penser à une couronne. Il s’agit pourtant bien d’un veneerlay, dont la limite palatine est nettement supra-gingivale et qui sera collé sous digue selon le même protocole que pour la #14.

Fig.10 : vue post-opératoire montrant les 2 veneerlays sur #14 et #15 et la couronne sur #16. Les 3 pièces sont réalisées en disillicate de lithium (eMax, Ivoclar). Sur la dent #17, un composite direct a été réalisé.

Fig. 13 : les fêlures obliques se développent à l’angle entre le fond et une paroi axiale de la cavité.

Fig. 14 : onlay en disillicate de lithium. Le recouvrement cuspide permet de protéger la cuspide. Lors de la séance de préparation, la dentine est traitée par un adhésif et une couche de composite fluide, assurant la protection biologique immédiate de la fêlure exposée et permettant de combler les contre-dépouilles.

Fig. 16 : compte tenu de la disgrâce esthétique éventuelle, un compromis peut être employé en plaçant la limite sur le sommet de la cuspide. Ainsi, tous les trajets fonctionnels sont pris en charge par la céramique.

Fig. 17 : le veneerlay, restauration hybride entre l’overlay et la facette, permet d’assurer protection et esthétique optimisés, mais au prix d’un coût tissulaire légèrement supérieur.

Fig. 18 : le veneerlay sera également l’option de choix lorsque la cuspide est fracturée.

Fig. 19 : en cas de fêlure centrale, le risque mécanique est très élevé. On évitera donc absolument l’effet de coin provoqué par la céramique. 

Fig. 20 : on assurera donc nécessairement le remplissage des parties profondes par du composite. Puis une préparation en forme de dôme permettra d’orienter favorablement les tensions vers le centre de la dent.

Fig. 21 : dans les situations les plus défavorables, où la menace mécanique est majeure, le risque de perdre la dent est réel. La préservation tissulaire n’est alors pas la priorité, un cerclage par une couronne apportera le meilleur maintien des parois séparées par la fêlure.