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ROG VERTICALES POSTÉRIEURES MANDIBULAIRES

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Les augmentations osseuses verticales par ROG visent à obtenir une (ré)génération osseuse en hauteur sans le soutien de parois latérales. Les protocoles chirurgicaux et l’ensemble des dispositifs commercialisés doivent répondent aux principes biologiques fondamentaux de la ROG décrits par WANG HL (2006) : la fermeture primaire du site, l’angiogenèse, la création et le maintien de l’espace greffé, et la stabilité du caillot sanguin initial. La principale complexité biologique est donc d’obtenir une stabilité du caillot sanguin pour que l’angiogénèse puisse s’effectuer à une certaine distance de l’os existant pour former un nouvel os. Les membranes résorbables sans dispositif de soutien peuvent s’effondrer et provoquer trois fois plus de complications (~23 % contre ~7 %), (ELNAYEF B Et AL.2017). C’est pourquoi, les dispositifs mécaniques rigides sont préconisés pour obtenir des résultats prévisibles (urBAN IA Et AL .2019).

PROCÉDURES CHIRURGICALES

L’évaluation des facteurs de risque lié à l’état général et à l’état parodontal est tout aussi importante que les procédures chirurgicales pour réaliser avec succès des augmentations verticales. L’objectif des augmentations verticales généralement combinées à des augmentations horizontales ne sera pas uniquement de positionner des implants dans une position en adéquation avec le projet prothétique mais de retrouver des conditions muco-gingivales favorisant le taux de succès des futures réhabilitations implanto-prothétiques.

L’importance des volumes obtenus s’accompagne généralement d’une diminution, voire d’une disparition complète du vestibule. recréer de la gencive attachée, si possible kératinisée, avant la réalisation des prothèses, sera indispensable pour la stabilité des tissus greffés et pour la pérennité fonctionnelle des restaurations implantaires dans les secteurs postérieurs mandibulaires. Cette dualité tissulaire pendant et après les augmentations de volume est fondamentale : le volume osseux recréé sera stabilisé grâce aux tissus gingivaux en qualité et quantité suffisante, de même que les tissus gingivaux seront stables, grâce à un volume osseux adéquat sous-jacent. (ZUCCHELI G. Et AL. 2019).

Figure 1 : pose d’implant et ROG avec grille titane de petite étendue.

a) Défaut osseux en 36 suite à la dépose d’un implant en péri-implantite 2 mois au
préalable. b) Pose d’un nouvel implant.

c) Réalisation de la ROG avec une grille adaptée sur zone. d) Recouvrement de la
ROG avec une membrane résorbable Bio-Gide®

e) Réouverture et dépose de la grille à 6 mois. f) Mise en évidence de l’implant à
travers la greffe.

Le choix des tracés d’incision et le design du lambeau sont uniquement guidés par l’objectif de fermeture sans tension du site. A la mandibule, l’incision crestale est réalisée au milieu de la bande de gencive kératinisée résiduelle. En effet à la mandibule, la laxité est possible aussi bien sur le lambeau lingual que vestibulaire alors qu’au maxillaire, seule la mobilisation du lambeau vestibulaire est possible. A la mandibule, dans les zones postérieures, URBAN (2017) décrit un protocole pour obtenir une laxité du lambeau linguale avec la gestion des 3 zones : tunnélisation du trigone rétromolaire, séparation des attaches du muscle mylo-hyoidien puis périostomie en « crosse de hockey » en mésial jusqu’à la décharge verticale linguale. Les décharges verticales mésiales sont généralement décalées de deux dents en vestibulaire et d’une dent en lingual. La décharge distale est oblique en vestibulaire 2 mm avant le trigone rétromolaire. Pour les zones vestibulaires, une périostomie minutieuse permettra un étirement avec un décolleur. La zone du foramen mentonnier fera l’objet d’une attention particulière.

Figure 2 : ROG avec grille adaptée au préalable sur modèle imprimé.

a) Secteur postérieur mandibulaire atrophié.

b) Défaut osseux horizontal et vertical

c) Adaptation de la grille au préalable sur modèle stéréolytographique.

d) Mise en place de le la greffe composite (autogène/Bio-Oss®) dans la grille.

e) Fixation de la grille avec des vis Stoma

f) Réouverture à 7 mois

g) Pose des implants dans la greffe

URBAN Et AL. 2014 ont montré, dans une étude portant sur 19 patients, l’intérêt d’utiliser un mélange d’os autogène et de dérivés minéraux d’os bovins anorganiques, dans un rapport 50 %/50 %. L’os particulé prélevé au scraper directement sur le site ou sur la zone rétromolaire apporte une cellularité fondamentale (facteur de croissances, BMP…).

L’adjonction d’os minéral anorganique d’origine bovine permet de réduire la quantité de prélèvement d’os autogène, et se comporte comme un échafaudage (scaffold) dans la stabilité du site greffé.

Actuellement, aucun consensus n’est établi sur l’effet bénéfique de la stimulation endostée. Néanmoins, dans la région mandibulaire, il semble préférable de perforer la corticale. Pour ces perforations, il est nécessaire d’utiliser des fraises neuves et une vitesse adaptée afin de ne pas provoquer un échauffement de l’os. BUSER D. Et AL (1996), (KOSTOPOULOS L, KARRING T.ET AL.1994).

Figure 3 : ROG postérieure mandibulaire avec membrane Cytoplast perforée.

a) Secteur postérieur mandibulaire atrophié.

b) Défaut osseux horizontal et vertical

c) Greffe composite avec bio-Oss 40 % et os autogène scrapé sur zone 60 %.

d) Fixation de la membrane avec des vis Pro-Fix™ et des Master-pins (Meisinger).
Suture de la membrane pour une meilleure adaptation de la ROG.

Figure 4 : réouverture de la ROG précédente à 7,5 mois et réalisation d’une SPLIT technique.

a) Gencive kératinisée insuffisante. b) Elévation d’un lambeau superficiel vestibulaire de demi-epaisseur contenant une bandelette de gencive kératinisée.

c) Elévation du lambeau profond vestibulaire et du lambeau lingual. d) Dépose de la membrane et pose de deux implants en position infra crestale.

e) Utilisation d’une membrane Mucograft® (Geistlich) en poncho autour des vis de cicatrisation. f) Repositionnement du lambeau lingual et du lambeau profond vestibulaire par-dessus la membrane Mucograft® (Geistlich).

g) Cicatrisation à une semaine, formation importante de la gencive kératinisée.
h) Coupes cone beam de la reconstruction.

La fixation du dispositif assurant la stabilité de la ROG est le moment critique des procédures d’augmentation verticale Pour CUCCHI A. ET AL (2017), l’utilisation d’une membrane polytétraflueroéthylène (PTFE) avec armature titane ou d’une grille titane plus membrane collagène permettent d’obtenir des résultats et des taux de complications similaires. En ce qui concerne la mise en œuvre, pour CUCCHI ET$T AL (2019), les membranes d-PTFE seraient façonnées et stabilisées plus facilement que les grilles titanes. Ainsi, l’utilisation de la membrane non résorbable et sa fixation avec des clous Master-pins Meisinger® et des vis Pro-Fix™ nous semble beaucoup plus facile que l’utilisation d’une grille titane lors des défauts de grande étendue. Pour les défauts 3D postérieur mandibulaire, l’utilisation d’une grille est à privilégier pour les petits défauts, où l’adaptation sera facile. Pour les défauts 3D en postérieur mandibulaire, l’utilisation d’une grille est à privilégier pour les petits défauts, où l’adaptation sera facile. Pour les défauts avec des édentements étendus, préformer la grille sur un modèle stéréolithographique au préalable ou l’utilisation d’une grille usinée sur mesure nous semble plus favorable.

Les sutures sont réalisées sur deux plans. URBAN (2017) préconise des points matelassiers horizontaux profonds puis des points simples en position crestale, jusqu’à 5 mm de tissu conjonctifs des deux lambeaux doivent être en contact pour éviter toutes expositions.

Figure 5 : ROG postérieure mandibulaire avec membrane Cytoplast RPM.

a) Secteur postérieur mandibulaire atrophié.

b) Défaut osseux horizontal et vertical.

c) Mise en place de la greffe composite avec Bio-Oss® 40 % et os autogène scrapé
sur zone 60 %.

d) fixation de la membrane avec des vis Pro-Fix™ et des Master-pins

Figure 6 : réouverture de la ROG précédente à 6 mois et réalisation d’un lambeau de Kazanjian modifié. 

a) Gencive kératinisée insuffisante.

b) Mise en évidence de la greffe avec abord type Kazanjian

c) Dépose de la membrane et des moyens de fixation.

d) Apposition de conjonctif tubérositaire sous le lambeau vestibulaire de Kazanjian.

e) Cicatrisation à 10 jours

f) Cicatrisation à 6 semaines, apparition de gencive kératinisée.

PROCÉDURES CHIRURGICALES DES ROC

Un inconvénient majeur des dispositifs non résorbables est la nécessité de déposer le matériel dans un second temps opératoire, lors de la pose implantaire.

Des aménagements muqueux comme la Strip-technique, le lambeau de Kazanjian modifié ou la Split technique sont envisageables (THOLLOT A, CHALEIL R 2021). Toutefois, un lambeau de pleine épaisseur est nécessaire afin de retirer l’ensemble des moyens de fixation ainsi que le dispositif barrière. La gestion muqueuse est donc plus longue et plus complexe, l’obtention des trois « boucliers » gingivaux que sont l’immobilité et l’épaisseur des tissus, et la présence kératine devient alors plus difficile.

Un des challenges de la ROG verticale est de permettre avec des techniques utilisant moins de matériels non résorbables d’obtenir les mêmes gains avec des taux de complications semblables ou inférieurs. Ainsi, la cicatrisation est favorisée par un contact plus important du périoste avec la greffe. Le second temps muqueux est également facilité avec un protocole en demi-épaisseur, le risque infectieux est diminué avec moins de matériel exogène.

La technique de Stabilised Bone regeneration (SBR) décrite par Stumpf et Schlee permet d’améliorer la stabilité dans le temps de l’espace créé sans utiliser de membrane non résorbable. Les vis umbrella conçues à cet effet servent de tuteur et son positionnées sous la membrane résorbable. D’un point de vue clinique, la mise en tension de la membrane résorbable et la condensation des particules sous cette dernière peuvent parfois être entravées par cette vis placée au préalable.

Afin de rendre plus aisées ces étapes, nous proposons d’utiliser ces vis umbrella à travers la ROG déjà réalisée pour comprimer cette dernière et avoir ainsi ces 4 avantages :

  • Une augmentation de la compaction et de la rigidité de la ROG
  • Une augmentation en largeur de la greffe lors de l’insertion des vis
  • Une stabilité de l’espace assurée par la vis umbrella
  • Une simplification du second temps muqueux lors de la dépose peu invasive des vis Umbrella.

Figure 7 : Régénération Osseuse Comprimée (ROC).

a) Secteur postérieur mandibulaire atrophié.

b) Défaut osseux horizontal et vertical.

c) Greffe composite avec Bio-Oss® 40 % et os autogène scrapé sur zone 60

d) Fixation et mise en tension de la membrane résorbable avec des masterpins.
Greffe en sur-épaisseur.

e) Utilisation des vis Umbrella pour comprimer la greffe et maintenir l’espace
vertical.

f) Sutures conjonctif contre conjonctif sans tension

Figure 8 : contrôle de la ROC à trois mois.

a) Gencive saine, espace vertical maintenu.

b) Coupes cone beam à 3 mois.

 

Le protocole de cette ROC (régénération Osseuse Comprimée) est le suivant : pour un défaut vertical maxillaire ou mandibulaire, une ROG type Sausage techniquetM est réalisée. Le positionnement de la greffe composite se fera en crestal après la fixation de la membrane résorbable en palatin ou en lingual et devra avoir un volume vertical supérieur à celui souhaité après la compression. La fixation vestibulaire de la membrane devra amener la mise en tension de la membrane et la stabilisation primaire de la greffe (Sausage techniquetM). une fois cette première étape réalisée la membrane est perforée en crestal au point le plus haut du gain vertical souhaité. La greffe est traversée en ce point avec le foret sans rotation jusqu’au contact osseux du site receveur. Le forage du site est réalisé et le foret retiré de la greffe une nouvelle fois sans rotation pour éviter un enroulement de la membrane autour du foret. L’utilisation d’un foret ou d’une fraise chirurgicale avec un mandrin long non travaillant est préférable pour réaliser cette procédure. Enfin la vis umbrella positionnée à travers la membrane, traverse la greffe jusqu’au point de perforation du site receveur. L’umbrella est alors vissée ce qui entraine la compression de la greffe, son élargissement et sa stabilisation. Il est important de compacter la greffe suffisamment pour ne pas avoir un tuteur qui surplombe la greffe et risque de s’exposer précocement.

Si nécessaire plusieurs vis peuvent être utilisées en fonction de l’étendue du défaut vertical. toutefois, rapprocher de façon trop importante les vis umbrella entre elles ou des éléments dentaires existants augmente le risque d’exposition. toutes les procédures d’incisions et de laxité doivent être appliquées scrupuleusement, comme avec une membrane non résorbable afin d’obtenir une fermeture primaire sans tension et éviter l’exposition précoce des vis et de la greffe.

Figure 9 : aménagement gingival de la ROC à 4 mois

a) dépose des vis Umbrella en demi-épaisseur.

b) réalisation d’une Strip-technique

c) cicatrisation à 2 semaines, nouvelle gencive kératinisée en formation.

Figure 10 : pose de 2 implants et ROC simultanée. 

a) Secteur postérieur mandibulaire atrophié.

b) Défaut osseux horizontal et vertical

c) Pose de deux implants cone morse en supracrestal

e) Fixation et mise en tension de la membrane résorbable avec des master-pins.
Greffe en sur-épaisseur.

f) Utilisation des vis Umbrella pour comprimer la greffe et maintenir l’espace
vertical.

g) Contrôle à 10 jours

h) Coupe cone beam à 10 jours.

COMPLICATIONS

De nombreux auteurs (URBAN ETAL. 2009 – FONTANA ET AL. 2015) soulignent l’importance de la courbe d’apprentissage aux procédures exigeantes de ROG verticales. Ainsi, un taux de complications plus élevé est rencontré au début de la courbe. L’utilisation de membranes non résorbables reste une procédure sensible et délicate. La cause principale des complications est une exposition précoce ou tardive entrainant la contamination et une infection de la greffe (CUCCHI A. ET AL.2019). Plusieurs études (KEESTRA JA. ETAL. 2016) ont montré que la fermeture étanche au début de la régénération est primordiale pour le succès de la procédure. Certains auteurs ont démontré que l’exposition prématurée, au cours des quatre premières semaines entrainent une régénération incomplète voire l’échec total. En revanche, les expositions tardives n’auraient que peu d’influence dans la régénération osseuse.

CONCLUSION

Le taux de complications des ROG verticales est assez faible, et finalement semblable à celui des autres techniques, mais on peut observer une courbe d’apprentissage qui rend les ROG verticales très opérateurs-dépendants. Les ROG verticales dans les secteurs mandibulaires postérieurs nécessitent de respecter rigoureusement certains principes, rendus possible par l’utilisation de dispositifs non résorbables fixes, et le comblement avec au moins 50 % de particules d’os autogène. Une formation osseuse peut se produire quel que soit le dispositif utilisé. En effet, les grilles titane et les membranes d-PTFE armées titane limitent les mouvements initiaux et protègent le caillot sanguin. Ainsi, l’os autogène particulé assure la vascularisation, les biomatériaux se comportent comme un échafaudage et les dispositifs barrières non résorbables assurent la stabilité du caillot sanguin initial accompagné d’un effet barrière : total, ou partiel avec accès à la vascularisation du périoste. La ROC, grâce aux vis Umbrella, en comprimant les ROG verticales par sausage technique permet dans certains cas de simplifier les protocoles et les phases de dépose. Des études en cours sont nécessaires afin d’appréhender les gains verticaux obtenus avec la ROC ainsi que les complications liées à cette technique. Une procédure précise ainsi que des indications optimales pourront ainsi être déterminées.

BIBLIOGRAPHIE

 

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A propos de l'auteur

Dr. Aurelien Thollot

Exercice limité à la chirurgie reconstructrice pré-implantaire et implantaire
Diplômé de la faculté d’odontologie de Lyon
DU Implantologie d’Implantologie Orale,
Lyon
DU d’Esthétique du Sourire, Strasbourg
DU de Carcinologie des Voies Aérodigestives Supérieures, Lyon
DU Chirurgie reconstructrice pré et péri-implantaire,
Sorbonne Université
Formateur et cofondateur de CTC-Formations

Dr. Romain Chaleil

Exercice limité à la chirurgie reconstructrice pré-implantaire et
implantaire
Diplômé de la faculté odontologique de Lyon
DU Implantologie
Chirurgicale et Prothétique, Paris VII
DU Chirurgie reconstructrice pré et péri-implantaire,
Sorbonne Université
DU Expertise en
Médecine Dentaire, Paris VII
CES Parodontologie,
Strasbourg
Ancien Assistant
Hospitalo-Universitaire,
Lyon I Formateur et cofondateur
de CTC-Formations

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