La régénération osseuse guidée est certainement l’une des techniques les plus utilisées pour recréer le volume osseux péri-implantaire nécessaire. Indépendamment du matériau de comblement utilisé et du type de membrane, un certain nombre de critères à respecter ont été établis pour obtenir un succès avec cette technique délicate.
Parmi eux, la fixation de la membrane qu’elle soit résorbable ou non, semble être un élément important pour garantir la stabilité du matériau et du caillot sanguin sous-jacent.
Plusieurs façons de procéder pour fixer une membrane de régénération sont possibles à l’aide de pins, de vis d’ostéosynthèse et/ou de fis de sutures. On peut observer différentes propositions en observant les confrères chirurgiens et dans la littérature. La méthode n’est pas simple, car il faut à la fois placer correctement la membrane et la stabiliser sans déplacer, si possible, le matériau de comblement préalablement mis en place et en particulier dans la portion la plus coronaire en zone esthétique.
Avec l’expérience et après avoir essayé différentes façon de procéder, nous avons finalement adopté une technique fiable et reproductible appliquée désormais dans presque toutes les situations cliniques et ce que la membrane soit résorbable ou non. C’est cette méthode que nous vous proposons de détailler et partager avec vous, dans ces pages mais également en vidéo.
Avant toute chose, l’indication de ROG doit être posée à l’issue de l’étude pré-implantaire. Le projet prothétique superposé aux conditions anatomiques initiales permettra d’évaluer l’importance du volume osseux à reconstruire. dans le cas de défauts horizontaux même importants, avec une composante verticale modérée, l’utilisation d’une membrane résorbable épaisse réticulée est indiquée.
Combinée à l’utilisation d’un matériau de comblement particulaire allogénique cortico-spongieux, elle permet la reconstruction d’un volume osseux suffisant en limitant le risque d’exposition et sans nécessité d’une réintervention invasive pour retirer du matériel non résorbable.
La technique suit la chronologie suivante :
1/ Un lambeau de pleine épaisseur étendu est réalisé pour mettre en évidence le défaut osseux. Si le volume initial osseux le permet, les implants seront positionnés avec précision, le plus souvent à l’aide d’un guide chirurgical.
2/ Une membrane est préalablement sélectionnée. Elle doit pouvoir recouvrir largement le site à régénérer. Il est donc conseiller d’utiliser une membrane assez large de taille moyenne (le plus souvent 20/30 mm, voire 30/40 mm) et d’éviter les membranes de petites tailles (15/20 mm) même pour un défaut unitaire. Idéalement, la membrane doit présenter une certaine rigidité et notre préférence en zone esthétique, va aux membranes résorbables réticulées ou non résorbables dans le cas de défauts verticaux importants.
3/ L’espace mésio-distal entre les dents adjacentes est mesuré et la membrane est découpée en ménageant une languette linguale de même diamètre, sur au minimum 1/3 de sa hauteur. Le matériau de comblement est préparé mais il ne doit pas être encore placé.
4/ La languette est glissée sur plusieurs millimètres sous le lambeau palatin de pleine épaisseur préalablement aménagé et largement décollé. au maxillaire, elle peut venir recouvrir partiellement le foramen palatin antérieur qui peut présenter une gêne à son insertion. avant de la fixer, il convient de vérifier que le sens de la membrane a été respecté.
5/ Un point de matelassier horizontal va permettre de fixer la membrane au lambeau palatin. Il faut veiller à ce que le nœud soit placé à l’extérieur du lambeau. Il doit être situé à au moins 3 mm de distance de l’incision horizontale initiale, pour éviter une déchirure. dans le cas présenté en vidéo (cas 1), nous avons réalisé 2 points matelassiers.
6/ Le matériau de comblement est mis en place progressivement en commençant par la face occlusale du défaut osseux. S’il est nécessaire d’augmenter le volume osseux en palatin, et/ou de combler partiellement
le foramen palatin, il est simple de glisser du matériau de comblement entre la corticale palatine et la membrane qui sera secondairement rabattue sans déplacer le matériau. Le matériau est au final compacté en vestibulaire.
7/ Une fois la quantité désirée de matériau mise en place, la membrane est délicatement rabattue en vestibulaire et fixée à l’aide d’un premier pin en titane. a ce stade, il peut être nécessaire de la redécouper et l’ajuster au défaut à l’aide d’une lame de bistouri neuve. Il est souhaitable d’éviter qu’elle se plisse et baille par endroit. Les pins utilisés font 3mm de long (TBR Réf. : BPS-100-000/001/002).
8/ Un ou deux autres pins de fixation seront ajoutés en tendant délicatement les bords de la membrane à l’aide d’une précelle, pour s’assurer d’une parfaite fixation. attention aux racines des dents adjacentes en plaçant les pins. Si nécessaire, un pin ou une vis d’ostéosynthèse peut être ajouté en palatin pour plaquer la membrane surtout si cette dernière est non résorbable.
9/ Une deuxième membrane résorbable plus souple peut parfois être placée sans être fixée par-dessus. Il est également possible de suturer un greffon conjonctif au lambeau vestibulaire.
10/ Enfin, le lambeau vestibulaire est libéré et suturé sans tension par-dessus. Les fils de sutures seront retirés après 10 jours de cicatrisation et un minimum de 5 à 6 mois de cicatrisation osseuse seront nécessaires.
CAS 1 (vidéo)
Fig. 1a : trois incisives maxillaires sont absentes de 12 à 21. La réalisation d’une augmentation osseuse associée à la mise en place de deux implants est planifiée pour réaliser un bridge implanto-porté.
Fig. 1b : la réalisation d’un lambeau de pleine épaisseur étendu permet d’objectiver le défaut osseux avec une perte verticale en site 12 et 21.
Fig. 1c : deux implants (Mis, V3, 3,3/13 mm) sont positionnés à l’aide d’un guide chirurgical.
Fig. 1cbis : la membrane est fixée au lambeau palatin par 2 points matelassiers horizontaux avec un fil de suture monofilament résorbable 5-0 (pas plus fin ici).
Fig. 1d : une membrane de régénération résorbable réticulée (OsseoGuard, ZimVie) est découpée, ajustée et fixée pour parfaitement recouvrir le matériau de comblement sous-jacent.
Fig. 1e : le lambeau est libéré et suturé pour recouvrir totalement et sans tension le matériel de régénération.
Fig. 1f : après 5 mois de cicatrisation, la muqueuse est bien cicatrisée et le volume du site augmenté.
Fig. 1g : deux greffons de tissu conjonctif sont insérés sous un lambeau d’épaisseur partielle pour augmenter l’épaisseur des tissus mous et la hauteur de muqueuse kératinisée vestibulaire.
Fig. 1h : après 3 mois de cicatrisation, les deux implants sont exposés à l’aide de petits rouleaux conjonctifs. Des piliers intermédiaires sont vissés dans chaque implants pour recevoir un bridge provisoire.
Fig. 1i : après plusieurs semaines de cicatrisation, un bridge de trois éléments zircone est transvissé. Il s’intègre parfaitement dans l’environnement osseux et gingival reconstruit.
Fig. 1j : après 2 ans, une radiographie rétroalvéolaire permet d’objectiver la stabilité osseuse péri-implantaire. Notez la présence des pins de fixation de la membrane qui sont définitivement laissés en place.
CAS 2
Fig. 2a : la mise en place d’un implant en site 11 est planifiée pour remplacer la dent absente.
Fig. 2b : l’imagerie initiale permet d’objectiver un défaut osseux important avec un effondrement complet de la corticale vestibulaire associé à une fenestration de la corticale palatine.
Fig. 2c : une membrane résorbable réticulée (OsseoGuard, ZimVie) de grande dimension 20/30mm est découpée et fixée au lambeau palatin à l’aide d’un point de matelassier horizontal, un espace est ainsi aménagé entre la corticale palatine fenestrée et la membrane.
Fig. 2d : un matériau de comblement allogénique corticospongieux (Biobank) est foulé en palatin et au niveau du tiers cervical du défaut.
Fig. 2e : la membrane est repliée en vestibulaire. Elle peut-être découpée et ajustée aux dents collatérales pour ne pas marquer de plis. Contrairement à une membrane non résorbable, elle peut être laissée au contact des dents collatérales.
Fig. 2f : la membrane est tendue et fixée en vestibulaire à l’aide de pins.
Fig. 2g : le lambeau est suturé sans tension pour recouvrir la membrane.
Fig. 2h : après 6 mois de cicatrisation, l’imagerie permet d’objectiver le volume osseux reconstruit qui permet de positionner convenablement l’implant.
CONCLUSION
S’il est consensuel de stabiliser les membranes de régénération résorbables ou non, plusieurs méthodes sont possibles pour les fixer à l’aide de pins et/ou de sutures. Cette manipulation n’est pas toujours aisée. Elle risque de déplacer le matériau de comblement et nuire à la qualité du volume régénéré. La méthode décrite dans cette article semble efficace pour envelopper le matériau de comblement sans le déplacer, dans les trois sens de l’espace, en palatin comme en vestibulaire. Elle a été éprouvée dans de nombreux cas cliniques d’édentement unitaire et partiel. Elle est reproductible et elle permet de répondre au mieux au cahier des charges que nous nous sommes fixés.
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