UN SYSTÈME IMPLANTAIRE AU DÉFI DE LA ZONE ESTHÉTIQUE, N1® DE NOBEL BIOCARE

INTRODUCTION
La reconstruction d’un édentement antérieur par une prothèse implanto portée reste un défi pour tous les cliniciens de nos jours.
La littérature scientifique nous a cependant apporté ces dernières années des recommandations pour obtenir des résultats reproductibles et pérennes.
En premier lieu, le positionnement tri dimensionnel implantaire est le premier élément clé à respecter (1–3) :
– une dimension horizontale avec un placement de la face vestibulaire de notre implant à 3 mm de la face vestibulaire de l’os existant ou reconstruit (3). cet espace permet la vascularisation et la stabilité de l’épaisseur des tissus osseux péri implantaires.
– une dimension verticale du positionnement avec une plateforme implantaire située à 3 mm du zénith idéal de la future prothèse permettant ainsi un profil d’émergence progressif et favorable à la stabilité de la position des tissus péri implantaires (4).
– l’axe implantaire en zone antérieure doit être palatin et émerger sur le cingulum de la future prothèse facilitant la réalisation d’une prothèse transvissée et permettant la création de l’espace horizontal (gap) nécessaire à la stabilité osseuse et éviter une récession gingivale en vestibulaire de l’implant (5).
– enfin le profil d’émergence prothétique doit être adapté à la position de l’implant pour créer une barrière muqueuse épaisse et pérenniser nos résultats esthétiques (4,6,7).
La gestion de ces tissus péri implantaires nous demande d’évaluer chaque cas clinique, de préserver le plus possible les tissus péri-implantaires existants lorsque leur épaisseur et leur position nous sont favorables (protocole d’avulsion implantation immédiate combinée à des régénérations osseuses et tissulaires (8)). Il faut savoir les augmenter dans le cas contraire.
La réhabilitation par une provisoire en mise en charge esthétique immédiate ou retardée favorise une cicatrisation idéale dans un profil d’émergence dictée par la provisoire (9).
La réhabilitation prothétique d’usage devra recopier le profil déterminé par la provisoire et nous permettre de délivrer un résultat esthétique le plus satisfaisant possible.
L’industrie implantaire cherche à suivre ces données scientifiques et la société Nobel Biocare nous propose depuis 2 ans une nouvelle gamme d’implant : N1®.
Nous allons à travers un cas clinique, étudier cette proposition et ses avantages dans le traitement d’un édentement maxillaire unitaire antérieur.

DISCUSSION
Le projet initial de l’équipe de développement de l’implant N1 de Nobel Biocare fut de créer une rupture dans l’évolution de leurs systèmes implantaires. De nouvelles bases ont été posées en utilisant les données actuelles de la science sur tous les aspects du projet : ostéotomie, design implantaire et prothèse .
Le premier axe de travail fut de mettre en évidence les limites actuelles du principe de préparation des sites implantaires. L’utilisation de forets à vitesse élevée (800 – 1200 RPM) sous irrigation, malgré ses succès notables, montrent des limites. Elles furent mises en évidence par les études de l’équipe de Stanford de Jill Helms (10).

Fig. 1 : cicatrisation osseuse – études pré cliniques OsseoShaper versus forage traditionnel.

L’élévation de température supérieure à 47 c° entraîne un front de mort cellulaire (Technique tunnel histologique de mise en évidence de l’apoptose cellulaire périphérique à l’ostéotomie) et retarde la cicatrisation osseuse (reformation osseuse mise en évidence par marqueur analine blue sur les coupes histologiques) (fig. 1).
Ce retard est un élément négatif dans le phénomène d’ostéointégration des implants dentaires.
La préparation du site est donc modifiée pour le N1® par l’utilisation d’un nouvel instrument : l’OsseoShaper®.
L’OsseoShaper est à usage unique, à basse vitesse (50 tours/minutes) et sans irrigation.
Il permet d’éviter l’élévation de la température autour de l’ostéotomie.
Il a été mis en évidence une cicatrisation immédiate accélérée in vitro avec un dépôt de chips osseux vivant tout le long de l‘ostéotomie (11).

Fig. 2 : ostéotomie réalisée par OsseoShaper.

Le protocole opératoire demande le passage d’un premier foret hélicoïdal appelé OsseoDirector pour donner la position tridimensionnelle de l’implant (axe et profondeur).
L’OsseoShaper suit cet axe sans le modifier et permet la mise en forme finale du site implantaire.

Fig. 3 : OsseoShaper.

Le design implantaire a été revu : l’état de surface est une anodisation à rugosité progressive du col vers l‘apex afin de maximiser les propriétés d’ostéointégration à l’apex et de combattre les effets négatifs d’une rugosité trop élevée au niveau du col implantaire en cas de perte osseuse (peri-implantite).

Fig. 4: design implantaire

Le design de l’implant est dans le tiers coronaire : une forme tri ovale (reprise à l’intérieur de la connectique
prothétique).
Le design est cylindro conique dans les deux tiers apicaux avec des spires agressives.
Le design tri ovale dans le tiers coronaire permet d’obtenir moins de contrainte au niveau osseux par rapport à un implant cylindrique tout en conservant une stabilité primaire grâce aux zones de contact importantes au niveau des pointes du tri ovale. Il permet aussi de laisser un espace pour le tissu osseux péri-implantaire en laissant une partie plane en vestibulaire.

Fig. 5 : comparaison des contraintes et apoptose cellulaire entre implant rond et tri ovale.

CONNECTIQUE PROTHÉTIQUE
La connectique prothétique est un cône tri ovale (TCC). La connexion se fait sur une surface longue et tri ovale assurant un placement du pilier dans l’implant facilité (glissement de la pièce prothétique dans la connexion : le vissage n’est possible que si le pilier est en place. L’ergonomie s’en trouve améliorée).
La surface développée associée au 8 degré d’angle du cône assure une étanchéité optimale à cette connexion favorisant la stabilité du niveau osseux crestal péri implantaire.

Fig. 6 : vue occlusale connectique tri ovale

Fig. 7 : vue en coupe
connectique tri ovale.

Le portfolio des pièces prothétiques disponibles est complet sur cet implant (pilier de cicatrisation, piliers multi unit, abutments MUA droits ou angulés avec revêtement XEAL anodisé, piliers provisoires et Ti base).
Un nouveau pilier se distingue cependant : la N1 base. Ce pilier est destiné à être posé lors de la chirurgie afin de ne plus toucher la zone de jonction os crestal – tissu muqueux péri implantaire – plateforme et pilier implantaire (concept one Abutment – one time).
Il est proposé en différentes hauteurs et avec un profil étroit triangulaire, permettant de laisser un maximum d’espace aux tissus péri implantaires en vestibulaire en vue de stabiliser leur épaisseur et position dans le temps.
La prothèse sur cette base peut être usinée en zircone et connectée directement à la base (Procera Crown N1 base). Un rattrapage de l’angulation du puit de vissage peut être effectué afin de réaliser une prothèse transvissée même dans des cas où l’axe implantaire est défavorable (angulate screw channel ASC).
La N1 base peut aussi être utilisée comme un pilier pour prothèse plurale (bridge) avec un rattrapage cumulé sur 2 piliers de 20°.

CAS CLINIQUE
Patiente de 62 ans sans antécédents médicaux particuliers. Elle se présente avec une couronne et inlay core descellés sur l’incisive latérale maxillaire gauche (22). La dent est fracturée dans sa partie coronaire et n’a plus assez de férule pour permettre une reconstruction sur la racine résiduelle.
Après un examen clinique et à l’aide d’une empreinte optique et des examens radiologiques rétro alvéolaires et cone beam, un clone digital du patient est réalisé (12).
L’analyse des données est réalisée avec un logiciel de planification DTX Implant et l’indication d’un protocole d’avulsion, implantation immédiate avec mise en charge esthétique est posée.
Les tissus péri implantaires sont favorables : l ‘os est en effet présent sur 4 mm au-delà de l’apex, il n’y a pas de défaut du mur osseux vestibulaire ni des pics inter proximaux(8,13).
Le biotype tissulaire muqueux est épais et festonné. L’utilisation d’un implant N1 NP diamètre 3,5 mm et de sa base N1 NP répond aux demandes d’espace biologique nécessaire à la stabilisation de notre résultat dans le temps.
Il nous permet une approche la plus biologique possible de la préparation du site et un respect des principes chirurgicaux (positionnement tridimensionnelle, implantation immédiate,…(2, 3, 8, 13, 14) et prothétiques (profil d’émergence, choix des matériaux… (6, 7, 15) édictées lors de récentes publications sur l’implantologie en zone esthétique .
La couronne provisoire permet de modeler les tissus muqueux péri implantaires en respectant un profil d’émergence en zone critique et sub critique idéal (7, 9, 15).
L’empreinte optique à l ‘aide du scan body N1 sur N1 base NP et d’un protocole de copy paste (16) permet la communication de ce profil d’émergence sculpté par la provisoire au laboratoire (Alguazil Ludovic – Pfeffer Corus dental).
La couronne en zircone stratifiée (Procera crown N1 Base) sans Ti base permet une intégration esthétique optimale. L’usinage par Procera® sur la N1 base permet aussi si nécessaire le rattrapage d’axe du puit de vissage jusqu’à 25° et permet la réalisation d’une prothèse transvissée dans la majorité des cas.

Fig. 8 : situation initiale avant avulsion de la 22.

Fig. 9 : rétroalvéolaire initiale.

Fig. 10 : planification DTX clinic.

Fig. 11 : ostéotomie avec OsseoDirector (axe et profondeur du forage).

Fig. 12 : OsseoShaper.

Fig. 13 : implant N1.

Fig. 14 : cicatrisation après mise en esthétique avec une provisoire.

Fig. 15 : provisoire sur pilier provisoire N1 base.

Fig. 16 : vue de profil de la provisoire.

Fig. 17 : N1 base NP et provisoire en place.

Fig. 18 : N1 base NP.

Fig.19 : empreinte optique avec scan body N1 Base.

Fig.20 : modèle imprimé avec Procera Crown (Laboratoire Pfeffer Corus L Alguazil).

Fig.21 : Procera Crown N1 Base (zircone stratifiée en vestibulaire).

Fig. 22 : vue vestibulaire de la couronne et vis N1 Base.

Fig. 23 : insertion couronne transvissée.

Fig. 24 : intégration naturelle après copie du profil d’émergence par la couronne d’usage.

Fig. 25 : vue vestibulaire couronne en place.

CONCLUSION

Dans la réhabilitation d’un édentement unitaire antérieur, le positionnement 3D de notre implant est l’un des éléments primordiaux au succès esthétique et fonctionnel de nos traitements. Il ne peut y avoir de succès par la seule technologie de nos systèmes implantaires. La planification de nos traitements, l’anticipation des problèmes à venir, la réalisation d’un positionnement adéquat de notre implant (guidé ou non) et la maîtrise des techniques chirurgicales permettant de corriger au mieux les défauts des tissus péri implantaires doit rester l’objectif prioritaire de nos évolutions professionnelles.
Cependant, l’apport des outils fournis par l’industrie ne peut être négligée et pour un investissement en temps et formation réduit, ils sont une plus-value dans le traitement de nos patients. L’implant N1 de Nobel Biocare se distingue en ce sens par :
– la création d’un espace plus important en vestibulaire de la plateforme (forme triangulaire coronaire),
– par une ostéotomie « biologique » et conservatrice en tissus osseux (OsseoShaper),
– par l’apport d’une connectique très étanche et performante (Tri ovale conical connection TCC) permettant un positionnement idéal à une distance biologique de 3,5 mm en positionnement vertical (17).
– par une nouvelle base N1, plus étroite (augmente l’espace pour les tissus gingivaux et stabilise leur position) et permettant un rattrapage d’axe jusqu’à 25°.
– par la réalisation d’une prothèse sans Tibase permettant de recopier le profil d’émergence en zircone ultrapolie (18) dictée par la provisoire.

Il permet donc de suivre (et d’amplifier) les paramètres édictés par les données fournies par les publications scientifiques sur le sujet et en ce sens, le système N1 de Nobel Biocare est un système intéressant dans la gestion clinique des cas complexes antérieurs.

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