Pionnier de la régénération osseuse guidée, Sasha Jovanovic est une référence incontournable dans le domaine dentaire à l’échelle internationale.
Basé à Los Angeles, il a consacré sa carrière à repousser les limites de la parodontologie et l’implantologie moderne. Fondateur de la plateforme éducative GiDE Dental, il partage son expertise et forme de nouvelles générations de professionnels à travers le monde. Dans cet entretien exclusif, Sasha Jovanovic nous dévoile les fondements de son attachement à la régénération osseuse guidée et les défis de ce protocole révolutionnaire qui a transformé les pratiques dentaires contemporaines.
LFD : Vous êtes considéré comme l’un des fervents partisans de la ROG qui a été initié par Murray en 1957. Quels ont été vos apports dans cette technique ?
J’ai été initié à la technique de la régénération tissulaire guidée (RTG) pendant mes cours de parodontie à l’école dentaire d’Amsterdam. À cette époque (milieu à fin des années 80), mon école collaborait étroitement avec des chercheurs scandinaves en parodontie tels que Lindhe, Nyman et Karring. Ils étaient des pionniers dans la régénération des tissus et des types vraiment cools, très différents des professeurs d’université traditionnels. J’étais fasciné d’apprendre d’eux. Peu après, PI Branemark a visité notre université et nous, étudiants en dentisterie, avons découvert Les implants ostéointégrés, ce qui a été une autre expérience époustouflante pour moi en tant que jeune chercheur passionné.
Après l’école, je me suis lancé dans la recherche initiatique en parodontie et en implantologie et peu après, j’ai été introduit au travail que l’entreprise américaine WL Gore réalisait avec les légendes de la paro que je viens de citer en utilisant leur membrane PTFE pour la RTG. Gore recherchait des chercheurs en clinique, jeunes et pleins d’énergie, et j’ai saisi cette opportunité, car les implants dentaires et la régénération osseuse semblaient offrir une symbiose parfaite au bénéfice du patient.
J’ai développé des protocoles de régénération osseuse guidée (ROG) pour la pose d’implants, dans des os minces nécessitant une régénération osseuse simultanée, autour de défauts de péri-implantite, des protocoles de régénération osseuse verticale pour faire croître l’os de manière supracrestale, ce qui était considéré comme mission impossible, et j’ai fait partie de l’équipe qui a créé la membrane renforcée en titane PTFE au début des années quatre-vingt-dix. Mes plus grands collaborateurs et homologues dans les années 90 étaient Massimo Simion d’Italie, Daniel Beuser de Suisse et Christer Dahlin de Suède. Nous sommes toujours de très bons amis et nous sommes tous très fiers d’avoir été les pionniers de la ROG. Et enfin, j’ai eu le privilège de former en ROG de nombreux dentistes dans le monde entier qui ont ensuite excellé dans leurs propres communautés.
Utilisez-vous la ROG pour toutes vos greffes osseuses, ou la réservez-vous à certains cas ?
Dès lors que j’ai commencé à constater les résultats cohérents et prévisibles obtenus grâce au protocole ROG et à la technologie des membranes, il m’est apparu évident qu’une greffe osseuse sans couverture membranaire réduit le potentiel de réussite totale en régénération osseuse. Je me souviens d’une conversation que j’ai eue avec le chirurgien maxillofacial français de renommée mondiale, Jean-François Tulasne, qui utilisait initialement des greffes crâniennes pour les greffes osseuses avec des résultats remarquables grâce à son habileté et à la nature des greffes corticales crâniennes. Cependant, il a rencontré une résorption du greffon et a cherché à explorer la ROG et les membranes. En intégrant les membranes dans sa pratique, il est devenu un fervent défenseur de la ROG, et a considérablement amélioré ses résultats.
Un autre facteur déterminant qui a renforcé ma confiance dans la ROG était le défi de la régénération des défauts osseux verticaux, qui, avant l’utilisation de la membrane, étaient souvent imprévisible. Au cours de mon mandat à l’UCLA, en collaboration avec WL Gore, nous avons développé la membrane PTFE renforcée de titane, offrant un environnement stable et propice à la régénération osseuse dense. Le design TR que j’ai conceptualisé à l’UCLA, esquissé sur une serviette avec mon stylo, continue d’être utilisé par la société Osteogenics sous le nom Cytoplast.
Selon moi, une greffe osseuse associée à un implant nécessite invariablement le support d’une membrane pour des résultats optimaux.
Quels biomatériaux et membranes utilisez-vous ?
Au cours de mon long parcours de plus de 30 années avec la ROG, il est devenu évident que la greffe osseuse de choix reste l’os autogène particulé, tandis que ma membrane préférée est le PTFE non résorbable, avec ou sans renfort en titane. Au fil du temps, de nouveaux matériaux ont émergé dans le domaine, réduisant la nécessité de greffes 100 % autogènes. Des biomatériaux, en particulier les xénogreffes comme le Bio-Oss, ont été incorporés aux côtés des autogreffes, entraînant une diminution des prélèvements autogènes et une réduction du traumatisme pour le patient. Cependant, pour les défauts importants, les greffes autogènes restent la référence. De même, l’évolution des membranes a suivi une tendance vers une réduction de l’invasivité et une facilité accrue pour les chirurgiens et les patients. Le développement de membranes de collagène natif, illustré par des produits comme Bio-Gide et la membrane Creos, a marqué un progrès significatif. Ces membranes résorbables éliminent la nécessité d’une chirurgie secondaire, mais leur prévisibilité a principalement été établie pour des défauts modérés, plutôt que pour des défauts plus importants comme l’augmentation verticale.
Avez-vous rencontré des échecs avec cette technique, et si oui, pourriez-vous les expliquer ?
Oui, j’ai rencontré plusieurs échecs, principalement dus à l’ouverture du lambeau et à l’exposition de la membrane. Aux premiers stades de développement, nous avons rencontré environ 20 % de complications, notamment des expositions de membrane.
Cependant, grâce à un processus d’apprentissage itératif, nous avons progressivement affiné notre approche au cas par cas, réduisant considérablement les complications à environ 2 à 3 %. J’ai vite appris que les échecs en ROG sont principalement dus à des facteurs comme l’infection, le manque de stabilité de la membrane et du greffon, l’invasion des tissus mous depuis la périphérie du défaut si la membrane ne ferme pas complètement le site, un approvisionnement sanguin insuffisant au site de greffe, des facteurs liés au patient tels que le tabagisme ou le diabète non contrôlé, la sélection de matériaux de greffe ou de membrane inappropriés, des erreurs de technique chirurgicale, le non-respect par le patient des instructions post-opératoires et une évaluation et planification préopératoires inadéquates.
Aborder ces facteurs potentiels par une sélection appropriée des patients, une technique chirurgicale méticuleuse et des soins post-opératoires complets peut minimiser considérablement le risque d’échec dans les procédures de régénération osseuse guidée. Au fil des années, je pense être devenu beaucoup plus compétent pour choisir les patients qui sont de bons candidats à une ROG.
Pourriez-vous décrire les grandes lignes de votre approche de cette technique ?
La ROG s’est sans aucun doute imposée dans ma pratique, et dans le monde entier, comme une technique très efficace pour promouvoir la croissance osseuse et restaurer le volume osseux perdu, en chirurgie pré-implantaire et implantaire.
D’après mon expérience, le succès de la ROG dépend de facteurs qui doivent être contrôlés autant que possible, notamment les facteurs liés au patient (tels que l’état de santé général et parodontal), la qualité de la technique chirurgicale et les soins postopératoires appropriés. La technique ROG exige une attention totale de la part du chirurgien et du patient, une planification et une exécution méticuleuses, un placement et une stabilisation précis des matériaux de greffe et des membranes, une fermeture du lambeau primaire sans tension, et des soins post-opératoires complets pour réussir la fermeture des tissus mous pendant toute la période de régénération osseuse de 6 à 9 mois. Le clinicien et le patient doivent travailler en équipe car la période pré-opératoire, l’intervention chirurgicale et la période de cicatrisation postopératoire sont toutes étroitement intégrées les unes aux autres.
Considérez-vous la ROG comme une technique simple, et quels conseils donneriez-vous à un confrère souhaitant commencer à utiliser cette technique ?
C’est une question nuancée avec une réponse à double tranchant. Essentiellement, vous pouvez la considérer comme une technique simple : vous remplissez un défaut osseux, tel qu’une alvéole d’extraction, avec une greffe osseuse et vous la couvrez avec une membrane, ce qui est souvent couronné de succès. Cependant, atteindre le plus haut niveau de régénération osseuse prévisible, en particulier dans les cas de défaut non critique tel que la perte osseuse verticale, en fait une procédure chirurgicale complexe.
Pour les cliniciens, je recommande de commencer par des défauts plus petits, tels que des alvéoles, qui ont un certain potentiel de guérison spontanée, et d’utiliser des matériaux plus faciles à travailler, comme les membranes de collagène. Il est crucial de s’intéresser aux articles scientifiques, à la littérature et aux vidéos cliniques fondées sur des preuves, telles que celles disponibles sur des plateformes comme le gIDE Video Platform, et de participer à des ateliers de formation pratique. Ces ressources aident à maîtriser l’utilisation des biomatériaux et à naviguer avec subtilité dans les différentes situations avec les tissus mous et durs. Il m’a fallu des années pour maîtriser la technique et j’apprends encore de chaque cas que je réalise.
Comment voyez-vous l’avenir de l’implantologie et de la chirurgie pré-implantaire ?
L’avenir des implants repose clairement dans la minimisation des traumatismes chirurgicaux, l’amélioration des taux de succès chirurgicaux et l’intégration des technologies numériques pour une planification précise des cas, y compris l’impression 3D de provisoires et de guides chirurgicaux.
L’incorporation de produits biologiques pour optimiser la cicatrisation des tissus mous et durs est une autre voie prometteuse. En réfléchissant à mon parcours en implantologie depuis 1985 et en ROG depuis 1988, il y a près de 40 ans, je suis ébahi par les avancées technologiques qui m’ont continuellement captivées, à chaque cas et à chaque percée.
J’espère sincèrement que vous, lecteurs, entreprendrez un parcours similaire et aurez la chance de témoigner de l’évolution de ce domaine remarquable. Je suis profondément reconnaissant envers les géants, les pairs et mes collaborateurs qui m’ont transmis connaissances et sagesse tout au long de ma carrière.
Des remerciements particuliers au Dr Bernard Touati, dont le travail pionnier illustre à quel point la passion pour la dentisterie peut avoir un impact positif sur des générations de patients et de praticiens.
