M. X se présente pour remplacement implanto-porté de la dent 33. Une perte tissulaire est observée. Elle concerne les tissus mous et les tissus durs (Fig. 1).
L’historique de cette dent correspond à une avulsion indiquée par une résorption, concernant une partie importante de la partie crestale. Cette lésion intéressait autrefois la partie coronaire et radiculaire (Fig. 2).
L’avulsion de cette dent ankylosée avait imposé une ostéotomie profonde. Le traumatisme chirurgical et l’absence de saignement de l’alvéole avaient alors contre-indiqué une préservation par comblement de l’alvéole.
Les examens radiologiques (Fig. 3 et 4) montrent un effondrement axial et transversal. L’absence de septum mésial de la 34 contre-indique une greffe axiale.
Objectifs
L’indication d’augmentation osseuse se pose en vue d’un traitement implanto-porté. La nature fortement corticale de ce site mandibulaire et la forte tension labiale nous amènent à privilégier une greffe autologue au détriment d’une régénération osseuse.
Dans un objectif de simplification des procédures et de diminution de la morbidité liée au site de prélèvement, une approche mini-invasive par trépans est indiquée. Le prélèvement, tout naturellement s’oriente dans ce cas vers la zone mentonnière.
La disponibilité osseuse de ce site est évaluée et confirme la possibilité de prélèvement cortico-spongieux.
Décrit (à tort) comme responsable de la forte prévalence de paresthésies secondaires, nous considérons que ces paresthésies quand elles surviennent, sont en premier associées à une mauvaise approche du site par des incisions non-conformes.
Aucune paresthésie labio-mentonnière du territoire cutanéo-muqueux, ne peut être liée au site de prélèvement osseux. Le seul nerf pouvant être concerné est le nerf incisif, responsable de la vitalité des dents de son territoire.
Protocole
Une incision crestale sur le site de greffe est étendue en mésial jusqu’au collet de la dent 43. Et en distal de 34, une décharge limitée est réalisée (pour ne pas interférer avec le nerf alvéolaire) (Fig. 5).
Le lambeau est décollé de pleine épaisseur. L’espace mésio distal est alors évalué.
Un pointage est réalisé sur le site de prélèvement en tenant compte des racines des dents adjacentes.
La surface du site receveur est aplanie par un trépan plein, afin de préparer le futur logement du greffon.
Un trépan de taille adaptée est utilisé et permet de prélever un premier anneau (« Ring »). Le forage est guidé par le pointage initial (Fig. 6).
L’anneau autologue est clivé (Fig. 7) et une vis auto-forante permet un blocage simple et rapide dans le site receveur (Fig. 8).
Un second prélèvement est effectué (Fig. 9), et son broyat permet le comblement des espaces périphériques (Fig. 10).
Le site est suturé par des points simples. La laxité étant obtenue par l’étendue du décollement.
4 mois plus tard, l’examen clinique présente une bonne cicatrisation gingivale (Fig. 11) et un cône beam est réalisé et objective le nouveau volume disponible (Fig. 12).
Un lambeau à minima est réalisé et la vis simplement retirée (Fig. 13).
Un implant Astra EV 4,2/13 est positionné avec un torque de 52 N/cm (Fig. 14).
Ceci présente l’indication d’un seul temps chirurgical et la pose d’un pilier de cicatrisation est réalisée (Fig. 15, 16 et 17).
Indications du site de prélèvement
L’indication du site mentonnier se pose à chaque fois qu’une greffe par bloc est indiquée. Celle-ci imposant la présence de médullaire afin de permettre une bonne revascularisation du greffon.
Le site rétro-molaire ne présente que rarement une forte médullarité et s’indique d’avantage dans un cadre de greffe d’os particulé (broyé). En l’absence toutefois des 2èmes mandibulaires ou de grandes arcades, un prélèvement par trépan reste possible en rétro-molaire.
Indications des trépans
Les trépans sont indiqués dans des pertes axiales ou verticales limitées, dans le cadre d’augmentations de petites étendues.
Risques associés au site de prélèvement
Le dérapage des incisions peut léser les émergences du mentonnier ou ses rameaux, source de paresthésies ou de dysesthésies secondaires.
Une distance de sécurité de 5 mm des organes nobles (apex dentaires, trou mentonnier, rameaux vasculaires sub-mentaux) doit être observée.
La lésion du nerf incisif n’a pas de conséquence sur la vitalité des dents adjacentes. Tout au plus on peut observer une absence de symptomatologie douloureuse lors de la stimulation des racines sus-jacentes. La proprioception étant elle assurée par le desmodonte et son réseau nerveux.
Conclusion
Lors de besoin de correction par os autologue de petite étendue, la visibilité, la facilité de l’accès au site mentonnier, associés à la précision du calibrage par des trépans, nous indiquent fortement cette approche, qui au bout du compte ne nécessitera que peu d’antalgiques (de niveau 1 en général : paracétamol seul) et correspond bien à cet objectif de chirurgie mini-invasive.
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