Remplacement implantaire d’une molaire unitaire

Deux facteurs nous semblent dicter cette décision :

• disposer avec le ou les implants choisis d’un ancrage le plus proche possible de l’ancrage naturel tant en surface qu’en orientation
• sécuriser au maximum la connexion implant/prothèse pour des restaurations fortement sollicitées

Les molaires sont des dents pluri-radiculées dont la surface développée est la plus importante avec des valeurs établies par Le Gall (2000) et par Jepsen (1963) comme suit :

Ces valeurs sont à situer par rapport à celles des dents mono-radiculées. Par exemple la canine maxillaire développe en moyenne 263 mm2 et la canine mandibulaire 245 mm2.

Parallèlement nous disposons, suivant les systèmes implantaires, d’implants de diamètre allant de 3 mm à 6mm, et de longueur variant de 7 mm à 16 mm. Pour le remplacement des molaires unitaires, deux options ont été proposées par les implantologistes :

• option 1 : un seul implant de diamètre large ou extra-large
• option 2 : deux implants de diamètre mini ou standard

Fig. 1 : Rétroalvéolaire préopératoire Fig. 2 : Abord crestal du site Fig. 3 : Pose d’un TSV6B13 ZimmerDental Fig. 4 : Chirurgie en un seul temps avec pose de la coiffe de cicatrisation gingivale Fig. 5 : Rétroalvéolaire de contrôle initial Fig. 6 : Vue clinique après 4 mois de cicatrisation

Fig. 7 : Transfert de repositionnement en bouche 8 Fig. 8 : Empreinte de repositionnement à l’Impregum (3M ESPE) Fig. 9 : Transfert repositionné dans l Fig. 10 : Vue clinique du pilier titane HLA 5/6 rectifié au laboratoire Fig. 11 : Pose de la prothèse définitive Fig. 12 : Radiographie rétroalvéolaire après scellement

Avantages option 1

• ancrage plus résistant qu’un implant de diamètre standard (Graves et coll. 1994)
• ancrage proche de l’ancrage naturel en surface développée (Khoury et coll. 2001)
• respect des embrasures avec les dents adjacentes
• encombrement mésio-distal limité
• coût limité
• simplicité de la pose chirurgicale
• facilité du travail technique prothétique

Inconvénients option 1

• dent plus triangulaire que la dent naturelle plus rectangulaire (McMillan 1998)
• nécessité d’une connexion implant/prothèse rigide

Avantages option 2

• ancrage imitant l’ancrage naturel
• prothèse de forme plus rectangulaire que triangulaire
• prothèse s’accommodant d’une connexion moins rigide

Inconvénients option 2

• coût important
• place disponible dans le sens mésio-distal pour respecter les embrasures avec les dents naturelles et l’espace inter-implantaire (13 mm minimum)
• risque mécanique de fracture d’implant étroit (Rangert et coll. 1995)
• difficulté du travail technique prothétique
• ifficulté de la pose chirurgicale (parallélisme, place disponible)

Parmi les éléments de décision nous avons cité le mode de connexion implant/prothèse. En effet le secteur molaire subissant de fortes sollicitations fonctionnelles lors de la mastication (environ 150 à 200 N/cm chez un patient normo-fonctionnel) , la stabilité à long terme du pilier et de la prothèse susjacente est conditionnée par une bonne résistance au dévissage et/ou au descellement.

C’est pourquoi une connexion rigide type hexagone interne à friction (ex : ZimmerDental) ou cône morse (ex : Strauman) offre une meilleure sécurité mécanique pour les restaurations unitaires implanto-portées molaires. Les illustrations cliniques pour le traitement implanto-prothétique d’une molaire unitaire mandibulaire permettent de suivre pas à pas l’application d’un implant extra-large.

Cas clinique

Fig. 13 : Contrôle à 7 ans.

Mme B. V. est une patiente de 35 ans, en parfaite santé, non fumeur. Elle consulte en février 2001 son praticien traitant qui diagnostique une complication infectieuse sur 46 (photo n°1), réalise son extraction et nous l’adresse pour traitement implantaire.

L’examen clinique et radiologique du cas montre une situation favorable au traitement implantaire en vue d’un implant extra-large et une prothèse avec fauxmoignon transvissé et couronne céramo-métallique scellée. Le consentement éclairé est expliqué et recueilli. Le devis signé est annexé au dossier.

La chirurgie de pose est réalisée en avril 2001 (11 semaines après l’extraction) . Il s’agit d’un implant ZimmerDental de type Tapered Screw Vent extralarge de 6mm de diamètre par 13mm de longueur. Le contexte tissulaire correspond à un os de type 2 avec un saignement abondant. Une excellente stabilité primaire a été obtenue. Nous avons procédé en un seul temps opératoire en posant directement la coiffe de cicatrisation gingivale de 5mm de hauteur pour préparer le berceau prothétique.

La prothèse implantaire est posée en octobre 2001. Elle consiste en un pilier hex lock en titane allié (référence HLA 5/6) dont la vis est serrée à 30 N/cm et une couronne céramo-métallique scellée sur alliage précieux (Armator 2004, Société des Cendres). Une radiographie rétroalvéolaire est prise le jour de la pose pour vérifier la parfaite adaptation des 2 étages prothétiques et s’il ne subsiste pas d’excès de ciment de scellement.