Traitement implantaire des agénésies des incisives latérales maxillaires

L’incisive latérale supérieure a un rôle fonctionnel et esthétique majeur. Elle guide les mouvements mandibulaires en propulsion et/ou en diduction. Certains auteurs comme Lombardi, y voient un symbole du caractère du patient et un rôle dans la communication. Elle influence également la phonation et la déglutition. Son agénésie (une absence totale de toute structure par défaut embryonnaire), assez fréquemment rencontrée dans notre pratique, peut conduire à son remplacement par une thérapeutique implantaire toutefois complexe.

En effet le chirurgien se trouve souvent en présence d’un volume osseux résiduel faible et d’un effondrement des tissus parodontaux (biotype fin).

Les différents traitements proposés sont de trois types

1. L’abstention thérapeutique : adoptée lorsque les espaces laissés libres après perte des dents lactéales se résument à de simples diastèmes.

2. Les techniques de substitution : fermeture des espaces avec mise en place des canines en situation d’incisives latérales ; la forme des canines peut être transformée par des résines composites ou par des facettes céramiques, en incisive.

Ce type de traitement présente 2 inconvénients majeurs :

• un problème fonctionnel par suppression de la fonction canine
• un problème esthétique, la canine étant plus volumineuse et plus sombre que les incisives latérales (non respect de la règle d’or)

3. Les techniques de remplacement par prothèse fixe : après ouverture et redistribution pré-prothétique des espaces dans le site des incisives latérales manquantes :

• bridges collés
• bridges à ancrages coronaires
• couronne implanto-portée

Diagnostic étiologique

Sont à l’origine des agénésies, des facteurs :

• génétiques : les agénésies d’origine génétique proviennent soit d’une mutation isolée, soit d’une transmission héréditaire
• embryologiques : ce sont les agénésies par trouble de l’organogenèse
• morphogénétiques : ce sont les agénésies acquises par trouble ou blocage de la minéralisation du germe de l’incisive latérale (neurocristopathies)

Fréquence des agénésies

La méta-analyse de POLDER (7) sur la prévalence des agénésies rapporte que :

• la fréquence des agénésies diffère selon les continents et le sexe
• 83 % des personnes atteintes d’agénésies ont une ou deux dents manquantes (hypodonties)
• les formes unilatérales d’agénésies sont plus communes que les formes bilatérales à l’exception de celles des incisives latérales qui représentent le quart de la totalité des agénésies
• l’agénésie de plus de six dents (oligodontie) ne concerne que 0,14 % de la population
• les femmes sont 1,37 fois plus atteintes que les hommes
• les agénésies maxillaires et mandibulaires ont la même fréquence

Les agénésies des dents de lait sont rares. Cependant, en cas d’absence de la dent temporaire, on constate l’absence de la dent permanente. Les agénésies, toutes dents confondues, touchent environ 6 % de la population. En Europe, 10 % de la population sont concernés par une agénésie ou une perte d’une dent antérieure.

Niveau de complexité

L’intégration esthétique de restauration implantoportée pour pallier à l’agénésie de l’incisive latérale maxillaire reste un challenge esthétique et fonctionnel particulièrement délicat à relever. Nous devons tenir compte de nombreux paramètres tels que :

• le nombre de dents à remplacer (agénésies unilatérales ou bilatérales)
• présence ou non de pics osseux inter-proximaux supportant naturellement les papilles
• le volume osseux résiduel
• le biotype parodontal
• les caractéristiques propres des dents à remplacer (teinte, forme)
• la ligne du sourire du patient
• le niveau d’exigence esthétique du patient

La corticale osseuse vestibulaire maxillaire est très fine et ce phénomène est accentué en cas d’agénésie de l’incisive latérale : le maxillaire (ossification membraneuse) est un os fasciculé qui, sans fonction, voit son volume diminuer fortement et rapidement. Ceci rend le traitement implantaire complexe et implique souvent un réaménagement osseux par R.O.G, expansion osseuse crestale simultanée à l’implantation par ostéotomie et greffe osseuse d’apposition.

La solution thérapeutique implantaire peut s’avérer difficile à choisir pour deux raisons supplémentaires : le caractère pluridisciplinaire du traitement qui réclame une collaboration étroite entre l’orthodontiste et l’implantologiste, et la durée importante du traitement qui s’échelonne, lorsque la solution implantaire est retenue, entre l’âge de 12 et 20 ans.

Positionnement optimal tridimensionnel de l’implant

« L’idée maîtresse » du positionnement tridimensionnel optimal de l’implant est d’avoir une concordance entre l’axe implantaire (axe anatomique) et celui de la future couronne (axe prothétique), ce qui assure un bon support et une stabilité des tissus péri-implantaires (Armand S) (1).

Il en découle des règles de placement des implants qui conditionnent le succès esthétique de la prothèse implantaire. Ces règles s’appliquent dans le sens vestibulo-palatin, apico-coronaire et mésiodistal.

Règles de placement vestibulo-palatin

Selon Belser et coll. (2), le bord de l’épaulement implantaire doit se situer au niveau du point d’émergence idéal, en dehors de la zone de danger vestibulaire qui se trouve en avant d’une ligne virtuelle reliant les points d’émergence des dents adjacentes et/ou des restaurations prévues.

Règles de placement apico-coronaire

Selon Belser et coll. (2), si l’on se réfère à la jonction amélo-cémentaire des dents adjacentes, la position du col implantaire se situe entre 2 à 4 mm de celles-ci.

Règles de placement mésio-distal

Il est nécessaire d’avoir un espace inter-proximal entre une dent et un implant plus important qu’entre 2 implants. Cette distance est de 1,5 à 2 mm entre un implant et une dent.

Si la distance entre 1 dent et 1 implant est inférieure à 1,5 mm le septum osseux dento-implantaire va se résorber et migrer en direction apicale à court et moyen terme jusqu’à retrouver un soutien osseux suffisant.

Cas clinique

Patiente âgée de 18 ans présentant une agénésie bilatérale des incisives latérales maxillaires traitée orthodontiquement depuis l’âge de 13 ans afin de réouvrir et redistribuer pré-prothétiquement les espaces dans le site des incisives latérales manquantes.

Fig. 1 : radiographie panoramique initiale

Fig. 2a et 2b : examen scanner ; les coupes coronales montrent : une crête maxillaire étroite, avec au niveau de la 12, une épaisseur de 15 mm sur une hauteur de 15 mm, avec fusion des versants vestibulaire et palatin ; au niveau de la 22 une épaisseur de 3 mm sur une hauteur de 15 mm ; face à ce manque d’épaisseur vestibulo-palatine de la crête osseuse conséquence de la résorption centripète au maxillaire, ont été indiquées :

1. une technique de greffe d’apposition après prélèvement d’un bloc osseux ramique, en 12 (Fig.2a)
2. une technique d’expansion localisée de la crête osseuse par ostéotomie en 22 (E.C.O). Cette technique permet l’augmentation volumétrique de la crête et s’oppose à la préparation par fraisage, qui ne modifie en rien la largeur vestibulo-palatine. Le but de cette technique est de déplacer l’os et de le conserver en le compactant et en jouant sur sa viscoélasticité à l’aide des instruments spécifiques que sont les ostéotomes (Fig. 2b).

Fig. 3 : réalisation d’un lambeau muco-périosté au niveau du secteur en 12, mettant en évidence la perte osseuse antéro-postérieure Fig. 4 : greffe osseuse d’apposition localisée en 12 après prélèvement ramique effectué au niveau du secteur mandibulaire gauche

Fig. 5 : mise en place chirurgicale à 4 mois d’un implant Astra OsseoSpeed™ 3,5/13 mm, technique enfouie pendant une période de 2 mois

Fig. 6 : dans le même temps, mise en place d’un implant Astra OsseoSpeed™ 3,5/13 mm, une technique d’expansion localisée de la crête osseuse par ostéotomie (E.C.O) a été indiquée

Fig. 7 et 8 : une régénération osseuse guidée est associée à la technique d’expansion Fig. 9 : radiographie panoramique post-chirurgicale

Fig. 10 et 11 : résultat esthétique post-prothétique en janvier 2008 ; mise en place des prothèses d’usage céramo-métallique ; les collets des incisives laté- rales sont en situation plus coronaires par rapport à la tangente passant par les collets des incisives centrales et des canines

Fig. 12 : résultat esthétique post-prothétique janvier 2008 ; les festons gingivaux des incisives latérales sur implants sont au même niveau

Fig. 13 : résultats radiologiques post-prothétiques janvier 2008 ; parfaite ostéointégration des implants, absence de perte osseuse marginale et adaptation précise des restaurations prothétiques ; le remplacement d’une dent par un implant obéit à des règles de positionnement mésio-distal très strict ; il est nécessaire d’avoir un espace inter-proximal entre une dent et un implant de 1,5 à 2 mm

Fig. 14, 15 et 16 : résultats esthétiques post-prothé- tiques janvier 2012 à 4 ans

Fig. 17 et 18 : résultat radiologique post-prothé- tique janvier 2012 ; on constate à 4 ans le maintien de l’intégration osseuse de l’implant et de l’os periimplantaire

Conclusion

La thérapeutique implantaire, lors de la réouverture d’espace, semble être la solution de choix. Une analyse rigoureuse pré-implantaire est primordiale et un grand nombre de facteurs sont à prendre en considération comme l’anatomie des dents, la ligne du sourire, l’alignement des collets, l’environnement parodontal (qualité et quantité des tissus mous et durs), la présence de papilles, le profil d’émergence alvéolaire, l’occlusion initiale et potentielle … Cette étude minutieuse permettra de collecter les éléments nécessaires au diagnostic et d’élaborer un plan de traitement adapté pour obtenir les conditions optimales de fonction et d’esthétique.

Dans notre situation clinique particulière, on observe très souvent une atrophie de l’os alvéolaire dans le sens vestibulo-palatin et/ou vertical ce qui implique quasi-systématiquement une chirurgie de réaménagement osseux voire de reconstruction osseuse ainsi qu’un éventuel ré-agencement des tissus mous pour être en conformité avec les critères anatomiques idéaux.

Le bon positionnement tridimensionnel de l’implant est capital pour le résultat final. Il obéit à des règles précises, très strictes et ne peut s’accommoder d’un contexte anatomique défavorable. La thérapeutique de l’agénésie de l’incisive latérale supérieure rentre donc dans un contexte pluridisciplinaire où l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie, l’occlusodontie et la prothèse vont se côtoyer et se compléter.

Bibliographie

1. Armand S. La restauration unitaire antérieure en implantologie. Quintessence international. – Ed. Réussir. 2008.
2. Belser UC. Le traitement implantaire dans l’édentement unitaire. Optimisation des résultats esthétiques. Quintessence international. Titane. Mars 2008, vol 5 n°1 : 15-26.
3. Della Guardia L. L’étiologie des agénésies. Revue d’ODF. 1973 ; 7(1) : 17-25.
4. Gysel C. Les agénésies dentaires. La pratique dentaire 1998 n°6 : 7-22.
5. Grahen HJ, Granath LE. Numerical variations in primary dentition and their correlation with the permanent dentition. Odont Revy, 1961 ; 12 : 348- 357. Éd. Réussir. 2008.
6. Rousset-Caron MM, Delfosse C, Noulé M, Beauventre L, Lafforgue P. Hypodontia, Oligodontia, Anodontia and Syndromes of Development Anomalies. Dent. Med. Probl. 2003 40 ;1 : 109-115.
7. Polder BJ, Van T, Hof MA, Van der Linden, Frans. PGM, Kuijpers. Jag AM. A meta analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent tooth. Community Dentistry and Oral Epidemiology. Juin 2001 vol 32 ; issue 3 : 217-226.
8. Sethi A, Kaus T. Implantologie Clinique. Diagnostic, chirurgie et techniques de restauration pour une harmonie esthétique et fonctionnelle. Quintessence International, juin 2007.
9. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery : The osteotome technique. Compend Contin Educ Dent. 1994 ; 2 : 152-160.