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Implantation immédiate après extraction avec mise en situation esthétique en édentation unitaire Cas cliniques à 10 ans

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Dans les années 1960, l’enfouissement total de l’implant nécessitant 2 temps chirurgicaux est préconisé par l’école suédoise du Professeur Branemark. La mise en place en 1 seul temps chirurgical est décrite dans les années 1970 par l’école suisse de Buser. Ces 2 approches thérapeutiques présentent des résultats cliniques fiables et reproductibles à long terme.

Depuis la publication de Schulte et Heimke en 1976, l’implantation immédiate s’est développée et est, à l’heure actuelle, une procédure chirurgicale couramment utilisé. Parmi l’ensemble des publications l’étude de Gomez- Roman et Schulte semble intéressante. Après 6 années, le taux de succès était de 97 %.

Dans les années 2000, la mise en place d’une prothèse provisoire immédiate non fonctionnelle en édentation unitaire le même jour que la mise en place chirurgicale de l’implant est décrit. Cette proposition thérapeutique simplifie le protocole chirurgical et facilite la réalisation prothétique. Les indications, les avantages, les limites de cette technique récente sont rappelées dans cet article.

Définition

Le ou les implants lors de la mise en situation esthétique ont une charge mécanique indirecte grâce à une prothèse fixe transitoire non fonctionnelle en inocclusion.

Cette mise en temporisation immédiate peut être réalisée dans un site osseux cicatrisé ou consécutivement à une technique d’extraction/implantation immédiate.

Revue de littérature

  • Étude Malo et Rangert 2000.Étude rétrospective sur 49 patients avec 94 implants BRANEMARK répartis aussi bien au maxillaire qu’à la mandibule. Les implants ont été mis en fonction le jour même de la chirurgie par le biais de couronnes unitaires ou de prothèses partielles fixes provisoires non fonctionnelles sur une période d’observation de 6 à 48 mois.

Au total, 4 implants ont été perdus lors de la première année ; ceux-ci avaient été placés dans des sites d’extractions immédiates.

Les 90 autres implants montrent une stabilité parfaite.

Malo en conclue : « le taux de survie cumulatif de 96 % à 1 et 2 ans indique que la mise en fonction immédiate des implants utilisés dans la zone esthétique des deux arcades peut représenter un concept viable ».

  • Étude d’Ingeborg J. De Kok, Sandra S. Chang, Lyndon F. Cooper.

Analyse rétrospective de la réponse des tissus péri-implantaires après mise immédiate de couronnes provisoires sur des implants vis Titane.

Sujet de l’étude rétrospective

Examen 12 à 30 mois après le remplacement des dents, de l’état des tissus mous péri-implantaires au niveau d’implants maxillaires antérieurs (implants Astra Tech) mis en charge par des couronnes provisoires immédiatement après les extractions des dents.

Résultats

4 implants chez 3 des 28 patients ont échoué au cours des 6 semaines suivant leur mise en place et leur temporisation immédiate par des provisoires Perte osseuse marginale non significative 0.33+/- 0.4 mm.
Maintien et croissance de la papille
Aucune perte de pilier ni de vis de pilier

Conclusion

  • Le maintien de l’os crestal et l’augmentation de dimensions des tissus mous avec conservation des papilles péri-implantaires sont des résultats attendus après la mise en charge par temporisation immédiate d’implants en TiO2 dont la surface en titane est sablée.
  • La gestion des tissus péri-implantaires permet d’envisager le remplacement implantaire de dents antérieures avec un résultat prévisible et esthétique.
  • L’implantation immédiate après extraction avec temporisation a pour objectif essentiel de limiter les pertes tissulaires.

Intérêts de l’implantation immédiate après extraction avec mise en situation prothétique

  • Confort du patient (diminution du nombre d’intervention)
  • Avantage psychologique (réponse immédiate à la demande esthétique du patient, satisfaction psychologique immédiate pour le patient)
  • Temporisation plus confortable
  • Préservation de l’architecture osseuse et gingivale
  • Préservation des papilles (gestion immédiate des tissus péri-implantaires, adaptation définitive des tissus en 1 temps chirurgical)
  • Taux de succès identique à la technique conventionnelle (implants enfouis)

Cahier des charges de l’implantation immédiate après extraction avec mise en situation prothétique

  • Extraction soigneuse non traumatisante afin de préserver l’intégrité des parois alvéolaires.
  • Assainissement obligatoire de l’alvéole médical et chirurgical (manuel et rotatif), curetage minutieux du site alvéolaire du tissu conjonctif fibreux et du tissu de granulation.
  • Fixation primaire de l’implant obligatoire

Elle est appréciée extemporanément lors du vissage de l’implant par un dispositif dynamométrique (moteur ou clé manuelle).

Le couple de vissage doit être supérieur à 40 N/cm pour pouvoir envisager une mise en situation prothétique.

Cette fixation primaire peut être améliorée par :

  • un forage apical au-delà de l’apex de la dent extraite (2 à 5 mm)
  • un forage terminal sous dimensionné par rapport au volume de l’implant choisi.

Afin d’optimiser cette stabilité primaire, il est recommandé :

  • d’utiliser des implants d’une longueur supérieure à 10 mm
  • de réaliser une technique chirurgicale précise
  • de proscrire l’utilisation de tarauds et privilégier les implants auto taraudants.
  • en présence d’un os peu dense, réaliser une condensation osseuse latérale.
  • d’utiliser des implants à surface rugueuse.
  • d’utiliser des implants à diamètre implantaire large. Des implants avec un col plus large que le corps seront plus indiqués.
  • Mise en place des implants adaptés au maximum.

Réduction du vide critique péri implantaire en dessous de 1,5 mm.

Deux situations peuvent se produire :

Situation 1 et Situation 2

l’espace est comblé par un matériau

Fig 1 : le hiatus est inférieur à 1,5 mm : l’espace est comblé par un matériau de comblement et la mise en situation prothétique peut être réalisée. Fig 2 : le hiatus est supérieur à 1,5 mm, l’espace est comblé par un matériau de comblement mais l’implant n’est pas utilisé immédiatement à des fins prothétiques. La méthode choisie dans ce cas est la technique enfouie.

Cette façon de procéder permet de maintenir le mur osseux vestibulaire et de ce fait un profil d’émergence alvéolaire sur le site implanté identique au profil des dents naturelles adjacentes.

Le principe de la mise en situation esthétique après extraction en édentation unitaire antérieure sera donc de mettre en place des implants adaptés au maximum, afin de réduire le vide critique péri-implantaire en dessous de 1,5 mm

  • Positionnement idéal de l’implant. « L’idée maîtresse est le positionnement tri dimensionnel optimal de l’implant avec une concordance de l’axe implantaire (anatomie) avec la future couronne (prothèse), ce qui assure un bon support et une stabilité des tissus péri-implantaires. » Armand S.2008
  • Au niveau prothétique, l’absence de para fonctions (bruxisme, pulsion linguale) est un élément favorable pour la mise en place d’une mise en situation esthétique.

Le type d’occlusion du patient doit être complètement analysé.

Une occlusion défavorable peut entraîner l’échec de la cicatrisation osseuse :

  • Type I et II division 1 favorables à une technique de temporisation immédiate
  • Type III et II divisions 2 moins favorables et plus délicates à gérer.
  • Au niveau prothétique, il est essentiel que le type de connexion entre l’implant et le pilier répartisse favorablement les forces et les contraintes mécaniques afin d’éviter des concentrations excessives de stress au niveau de l’os marginal.

Une connexion implant/pilier de type conique permet une stabilité et une étanchéité parfaite, le terme de “soudure à froid” a même été utilisé.

Ceci a pour effet selon Hansson de réduire les pics de contraintes au niveau de l’ os marginal en déplaçant ces contraintes en direction légèrement plus apicale diminuant ainsi la résorption osseuse marginale.

L’utilisation de la technique de temporisation immédiate va être détaillée au travers de 2 cas cliniques avec un recul clinique intéressant.

Cas clinique 1

Patiente âgée de 45 ans en bon état de santé générale

esthétique en édentation unitaire

Fig 3 : rhizalyse radiculaire de l’incisive centrale supérieure gauche ; il convient d’avoir un minimum de 5 mm d’os apical pour engager le filetage de l’implant sur au moins 3 mm Fig 4 : vue clinique vestibulaire de la 21. Fig 5 : avulsion dentaire atraumatique. Table osseuse intacte. Toute pression exercée sur le mur osseux vestibulaire pendant l’avulsion peut entraîner la résorption de l’os résiduel. Fig 6 : positionnement de l’implant à 1 mm en deçà du collet anatomique des dents adjacentes qui permettra une émergence et un profi l adéquat de la dent prothétique. Fig 7 : mise en place d’un pilier titane (pilier unitaire ST) pour prothèse scellée. Il est recommandé de vérifier son orientation ainsi que l’espace prothétique résiduel par rapport à l’arcade antagoniste. Dans le même temps chirurgical, une empreinte du pilier est réalisée. Fig 8 : mise en situation esthétique. Fig 9 : à 8 mois, réalisation d’une restauration céramique Octobre 2004. Fig 10 : radiographie de contrôle post-prothétique Octobre 2004

Cas clinique 2

Patiente âgée de 41 ans en bon état de santé générale

fracture radiculaire

Fig 11 et 12 : résultat clinique et radiologique Mars 2015 à 11 ans Fig 13 : fracture radiculaire longitudinale de l’incisive centrale supérieure droite. Cette patiente présente une denture complète. Les dents adjacentes sont indemnes de toutes lésions. Fig 14 : l’extraction de la dent est réalisée à l’aide de syndesmotomes fins sectionnant les fibres du ligament parodontal. Fig 15 et 16 : un implant Astra Tech 5/13 mm muni de son pilier titane et du provisoire dans le même temps chirurgical. Fig 17 à 18 : résultat prothétique clinique et radiologique terminal. Mars 2005.

Conclusion

L’extraction implantation et temporisation immédiate d’une dent unitaire dans le secteur antérieur est une technique de choix lorsque l’indication est bien posée.

Le respect de tous les critères de décision et l’approche du cas doit être méthodique et adapté.

Les résultats sont reproductibles et le nombre d’intervention est limité.

Cette technique permet de conserver l’architecture des tissus mous et présente un avantage psychologique majeur pour le patient en lui permettant de retrouver un sourire immédiatement après l’intervention.

résultat clinique et radiologique

Fig 19 à 21 : résultat clinique et radiologique. Février 2015 à 10 ans. On constate au travers de ces deux cas cliniques • Parfaite ostéointégration de l’implant • Absence de perte osseuse marginale • Maintien de la géométrie des papilles et de leur volume

A lire

1. ABRAHAMSSON I, BERGLUNDH T. Tissue characteristics at microthreaded implants: an experimental study in dogs. Clin Implant Dent Relat Res, 2006. 8: p. 107-113.
2. ARMAND S. La restauration Unitaire Antérieure en Implantologie collection réussir, quintessence international ed. 2008.
3. BRINCAT T. Mise en charge précoce non fonctionnelle sur implant unitaire. Implant, 2004. 10(3): p. 195-206.
4. BRAZILAY I, GRASER GN, IRANPOUR B, PROSKIN HM. Immediate implantation of pure titanium implants into extraction sockets of Macaca fascicularis.Part I: Clinical and radiographic assessment.Int J Oral Maxillofac Implants, 1996. 11: p. 299-310.
5. CHICHE FA. Prothèse immédiate non fonctionnelle sur implant unitaire : à propos d’un cas clinique. Inform Dent, 2002. 24: p. 905-909.
6. DAVARPANAH M, MARTINEZ H. Temporisation immédiate sur implants. Alternatives, 2002. 16: p. 29-36.
7. DE KOK IJ, CHANG SS, MORIARTY JD, COOPER LF. A Retrospective Analysis of Peri-Implant Tissue Responses at Immediate Load/Provisionalized Microthreaded Implants.Int J Oral Maxillofac Implants, 2006. 21(3): p. 405-412.
8. DONATI M, LA SCALA V, BILLI M, DI DINO B, TORRISI P, BERGLUNDH T. Immediate functional loading of implants in single tooth replacement. A prospective clinical multicenter study.Clin Oral Implants Res, 2008. 19(8): p. 740-748.
9. GOMEZ-ROMAN G, KRUPPENBACHER M, WEBER H. Immediate post-extraction implant placement with root analog stepped implants: surgical procedure and statistical outcome after 6 years. Int J Oral Maxillofac Implants, 2001. 16(4): p. 503-513.
10. INGEBORG J. DE KOK, SANDRA S. CHANG, LYNDON F.COOPER. Analyse rétrospective de la réponse des tissus péri-implantaires après mise immédiate de couronnes provisoires sur des implants vis Titane Vol 5 N° 4 2008
11. KAN J, RUNGCHARASSAENG K. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implant: a surgicaland prosthetic rationale.Pract Periodontics Aesthet Dent, 2000. 12(9): p. 817-829.
12. MALO P, RANGERT B, DVÄRSÄTER L. Immediate function of Branemark implants in the esthetic zone: a retrospective study with 6 months to 4 years of follow up. Clin Implant Dent Relat Res, 2000. 2(3): p. 138-146.
13. PARK G ET AL. Immediate placement with immediate provisional crown placement: three case reports. Pract Periodont Aesthet Dent, 2002. 14(29): p. 147-154.
14. SCHULTE W, D’HOEDT B, AXMANN D, GOMEZ G. Quinze années d’implants Tübingen et poursuite du développement vers le système Frialit-2. Zeit Zannarz implantol, 1992. 2: p. 3-23.
15. WHÖRLE P. Single tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalisation. Fourteen consecutively cases report. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1998. 10(9): p. 107-114.

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A propos de l'auteur

Dr. Thierry BRINCAT

Chirurgie dentaire (Toulon)
Exercice exclusif en chirurgie et prothèse implantaires
Attestation d’études d’anatomie et techniques chirurgicales buccomaxillaires, Marseille
Diplôme de chirurgie et prothèse implantaires, Université Claude Bernard, Lyon
Trésorier du C.U.R.A.I.O

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