Application des techniques de chirurgie muco-gingivale à différents stades du traitement implantaire.
Les impératifs de l’implantologie en secteur esthétique
Toute restauration prothétique, qu’elle soit sur dent naturelle ou sur implant, doit parfaitement s’intégrer dans son environnement biologique représenté par les tissus mous marginaux, pour un rendu esthétique naturel.
L’aspect des tissus mous péri-implantaires a une importance capitale dans le rendu esthétique de la restauration, servant de « lit receveur » d’où émerge la céramique. Leur épaisseur est garante de leur solidité, et donc de leur stabilité dans le temps, dans les 3 dimensions de l’espace. Les papilles ainsi que l’alignement des collets sont autant de critères à maitriser pour obtenir un sourire harmonieux, surtout lorsque la ligne du sourire est haute et visible.
Comparaison des tissus mous péri-dentaires et péri-implantaires
Alors que l’ostéo-intégration de l’implant est depuis longtemps maitrisée, la stabilité à long terme des tissus mous qui l’environnent semble dépendre de leur attache épithéliale et conjonctive à la surface en titane.
Les tissus mous autour des dents et des implants présentent de nombreux facteurs cliniques et histologiques communs. Cependant, l’absence d’une couche de cément (et d’un ligament) sur la surface implantaire constitue une des différences fondamentales entre implants et dents pour ce qui est de l’orientation et de l’attache des fibres du tissu conjonctif (pas d’attache tangentielle, pas de fibres de Sharpey). La diffèrence réside donc dans la composition du tissu conjonctif (fort taux de collagène et un petit nombre de fibroblastes), l’arrangement des faisceaux de fibres de collagène, mais aussi la vascularisation, car l’implant n’a pas de vaisceaux desmodontaux. Ceci a une importance capitale en muco-gingivale, et explique pourquoi les greffes conjonctives que l’on réalise autour des implants sont plus délicates.
La muqueuse implantaire se compose d’un épithélium de jonction long (haut d’environ 2 mm) et d’une zone de tissu conjonctif (haute d’environ 1,2 mm). Le joint de tissus mous protège la zone d’ostéo-intégration de l’environnement buccal et de la plaque bactérienne (anneau de fibres circulaires).
La muqueuse péri-implantaire a les caractéristiques d’un tissu cicatriciel, avec une défense médiocre contre les irritations exogènes : d’après des études récentes, il semble que la muqueuse périimplantaire ait une capacité moindre à encapsuler une lésion associée à la plaque.
La plupart des recherches actuelles se sont concentrée sur la préservation tissulaire (osseuse et muqueuse) au moment de l’extraction, de l’implantation, et de la mise en esthétique des implants, le but étant de conserver l’architecture et le design des tissus.
Extraction et gestion de l’alvéole
« Primum non nocere », premièrement ne pas nuire aux tissus, pour ne rien perdre. Ce qui veut dire que l’extraction se réalisera a minima, sans lambeau ou avec un mini-lambeau à distance des papilles. On la réalisera avec des instruments fins, une lame 15C ou un périotome, pour disséquer le ligament sans avoir à utiliser d’élévateur, en découpant la dent si nécessaire.
Le consensus aujourd’hui est le suivant : une alvéole doit être comblée avec un substitut osseux à résorption lente afin de maitriser ou de limiter la résorption osseuse (Pjetursson, 2010) et scellée avec un greffon de tissu conjonctif (Rompen). Pour, cela nous réaliserons le comblement alvéolaire avec du Bio-Oss® – Geistlich mélangé à du sang. En cas de lésion de la corticale vestibulaire, la mise en place d’une membrane résorbable Bio- Gide® – Geistlich tapissant la partie vestibulaire de l’alvéole sera nécessaire.
L’alvéole est ensuite fermée avec un tissu punch, prélevé à la tubérosité si possible, sinon au palais, et suturé délicatement aux parois sans tension à l’aide de fil monofilamant 5/0 Fig. 1. Dans les cas où un apport conjonctif plus important est nécessaire, un greffon conjonctif enfoui est glissé en selle dans 2 enveloppes, en vestibulaire et en palatin. Nous attendons ensuite le temps nécessaire à la cicatrisation et à la stabilisation de l’alvéole pour pouvoir mettre l’implant dans de bonnes conditions.
Chaque alvéole ne va pas réagir de la même manière : les modifications ne seront pas de la même ampleur, ni à la même vitesse selon que le biotype est épais ou fin (Cho, Froum, 2007). L’épaisseur des tissus joue donc un rôle crucial dans leur stabilité. Voilà pourquoi les biotypes moyens et fins doivent être systématiquement greffés et sur-corrigés, en vestibulaire, à ce stade ou ultérieurement, pour devenir des biotypes épais.
Le provisoire a un rôle prépondérant lors du processus de cicatrisation. Il va soutenir les tissus notamment les papilles, protéger l’alvéole, et préparer le lit receveur du futur implant. Qu’il soit fixe ou amovible, il sera dans un 1er temps non compressif, puis sera modifié par apports de résine pour imprimer aux tissus la forme idéale.
Implantation sur crête cicatrisée
Lors de l’implantation, les tracés d’incisions doivent être décalés en palatin. Le lambeau d’épaisseur totale puis partielle est décollé a minima, juste assez pour permettre l’accès au site implantaire.
Une technique du rouleau peut être utilisée, elle permet de ramener le plus de tissu possible de palatin, où la muqueuse est généralement plus épaisse, en vestibulaire.
Quand c’est possible, surtout dans le secteur antérieur, l’implant est placé sans lambeau, afin de ne pas perturber la vascularisation des tissus et de l’os. Pour cela, un simple ‘punch’ (Diam 4 mm), une incision rectiligne, en croix ou en demi lune sera réalisée en regard du site implantaire.
Même sans lambeau, il est possible d’augmenter le volume tissulaire en réalisant une enveloppe vestibulaire en demi épaisseur à l’aide d’une microlame (MicroBladeTunnel® Keydent). Un greffon y est glissé à l’aide d’un fil de suture (Monocryl 5/0) et de petits instruments, puis stabilisé avec un ou deux points, quelquefois aucun. Il doit s’adapter passivement et sans tension dans la poche, doit être fin et peu graisseux Fig. 7 et 8.
Si l’implant est enfoui, le deuxième temps chirurgical est une réelle opportunité de traiter les tissus péri-implantaires, sans augmenter la longueur du traitement. En secteur antérieur, on placera le plus souvent une vis de cicatrisation étroite (diamètre 3 mm) de manière à obtenir un tissu épais que l’on pourra par la suite déplacer par compression avec le pilier pour lui donner le profil d’émergence souhaité. Les nouvelles vis de cicatrisation Slim Healing Abutment® NobelBiocare vont dans ce sens, et ont en plus l’avantage de pouvoir stabiliser un greffon embouti sur la vis Fig. 2 à 6.
Les papilles ayant tendance à disparaître après l’extraction de la dent, elles doivent être conservées et épargnées le plus possible. Si elles sont absentes, elles peuvent être reconstruites à ce stade par des techniques de régénération de papilles (Palacci).
Extraction / Implantation immédiate
Au maxillaire antérieur, l’implant est placé légèrement en palatin, pour laisser un maximum d’épaisseur de tissu en vestibulaire. Ceux-ci seront plus stables et plus résistants dans le temps, le profil d’émergence de la dent pourra être travaillé avec une plus grande laxité, et la prothèse pourra être le plus souvent transvissée. Le gap osseux est comblé avec un biomatériau, et le biotype gingival augmenté avec un conjonctif enfoui, comme décrit précédémment (principe de surcorrection) surtout dans les cas de biotype gingival fin Fig. 9 à 12.
Choix du type de greffon : palatin ou tubérositaire ?
Le plus souvent, on privilégiera un prélèvement conjonctif dans la zone tubérositaire. Cette zone possède un tissu plus fibreux, plus dense, plus résistant, il se manipule donc plus facilement. Il est moins graisseux, et se résorbe moins que le tissu conjonctif prélevé au palais. Le prélèvement est aisé, il induit moins de suites opératoires, mais on n’obtient pas une aussi grande quantité de tissu qu’au palais.
Mise en esthétique immédiate : rôle de la prothèse transitoire dans la gestion des tissus mous péri-implantaires
La mise en esthétique immédiate permet aux tissus de garder leur soutien et de cicatriser autour du futur volume de la restauration. La provisoire devra avoir un profil sous-muqueux concave, être soigneusement polie, et les points de contact devront se situer à 5 mm du sommet de la crête osseuse pour préserver les papilles (Règle de Tarnow) Fig. 13 à 15. La littérature rapporte qu’il est plus facile de maintenir les papilles avec l’Extraction Implantation Mise en Esthétique Immédiate (EIMEI). Pourtant, ce type de protocole ne permet pas pour autant de maintenir la stabilité de la muqueuse vestibulaire à long terme de manière prédictible. Au contraire, la pose d’un implant différé permettra un meilleur contrôle des tissus vestibulaires, mais avec en revanche une moindre prévisibilité pour la reconstruction des papilles.
À Lire
1. ARAUJO M, SUKEKAVA F, WENNSTRÖM J, LINDHE J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology. 2005; 32: 645-652.
2. AZZI R, ETIENNE D, TAKEI H, FENECH P. Surgical thickening of the existing gingiva and reconstruction of interdental papillae around implant-support e d restorations. Int JPeriodontics Restorative Dent. 2002 Feb; 22 (1): 71-7.
3. BOTTICELLI D, BERGLUNDH T, LINDHE J. Hard-tissue alterations following immediate placement in extraction sites. Journal of Clinical Periodontology. 2004; 31: 820-828.
4. CANEVA M, SALATA LA, SCOMBATTI DE SOUZA S ET AL. Influence of positioning in extraction sockets on osseointegration. Histomorphometric analyses in dogs. Clin Oral Implant Res. 2010; 21: 43-49.
5. CANULLO L. FEDELE GR, LANNELLO G, JEPSEN S. Platform switching and marginal bone-level alterations: the results of a randomized-controlled trial. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan; 21(1): 115-21.
6. CHEN ST, DARBY IB, REYNOLDS EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 552-562.
7. ELIAN N, CHO SC, FROUM S ET AL. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007; 19(2): 99-104.
8. EVANS CD, CHEN S. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clinical Oral Implants Research. 2008; 19: 73-80.
9. ESPOSITO M, EKESTUBBE A, GRÖNDAHL K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res. 1993 Sep; 4(3): 151.
10. FERRUS J, CECCHINATO D, PJETURSSON EB ET AL. Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2010; 21(1): 22-29.
11. FÜRHAUSER D, FLORESCU T, BENESCH R, HAAS G, MAILATH G, WATZEK Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clinical Oral Implants Research, Volume 16 Issue 6, 639 – 644, 2005.
12. GLAUSER R, SAILER I, WOHLWEND A, STUDER S, SCHIBLI M, SCHÄRER P. Experimental zirconia abutments for implantsupported single-tooth restorations in esthetically demanding regions: 4-year results of a prospective clinical study. Int J Prosthodont. 2004 May-Jun; 17(3): 285-90.
13. HUYNH-BA G, PJETURSSON BE, SANZ M ET AL. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin Oral Implants Res. 2010; 21(1): 37-42.
14. MANKOO T. Contemporary implant concepts in aesthetic dentistry – Part 2: Immediate single-tooth implants. Pract Proced Aesthet Dent 2004; 16: 61-68.
15. POYSER NJ, BRIGGS PF, CHANA HS. A modern day application of the Rochette bridge. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2004 Jun; 12(2): 57-62.
16. ROMPEN E, RAEPSAET N, DOMKEN O, TOUATI B, VAN DOOREN E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: a pilot clinical study. J Prosthet Dent. 2007 Jun; 97(6 Suppl): S119-25.
17. SPRA Y JR, BLACK CG, MORRIS HF, OCHI S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000 Dec; 5(1): 119-28.
18. TARNOW D, ELIAN N, FLETCHER P, FROUM S, MAGNER A, CHO SC, SALAMA M, SALAMA H, GARBER DA. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003 Dec; 74(12): 1785-8.
19. TOUATI B. Implant antérieur esthétique sur site extractionnel : principes et pratiques. Le Fil Dentaire. 2009.
