L’édentement complet maxillaire chez les patients présentant une atrophie sévère est à classer dans les handicaps majeurs.
Fig. 1-2 : coupes du scanner pré-opératoire qui montrent la très forte résorption
Dans le contexte d’une résorption très marquée du maxillaire, le placement des implants supports d’une réhabilitation prothétique fixe peut nécessiter des interventions préalables par greffes osseuses. Ces techniques nécessitent du temps et un engagement important de la part du patient.
Dans les années 80, Branemark propose une alternative à ces protocoles : l’utilisation d’implants à ancrage zygomatique.
Le patient, âgé de 76 ans, porte des prothèses complètes au maxillaire et à la mandibule depuis une 40aine d’années. Ce port prolongé, ainsi que les problèmes d’adaptation, ont conduit à une perte osseuse majeure [Fig.1-2]. Il en résulte une instabilité des deux prothèses. Selon les recommandations pré-chirurgicales de E. Bédrossian ( 2), l’atrophie du patient indique l’utilisation de 4 implants zygomatiques.
Cette technique d’ancrage zygomatique est décrite et présente des taux de succès élevés (supérieurs à 92 %) (5,9).
Le protocole initial, en deux temps, a évolué avec l’introduction de la mise en charge immédiate. Une stabilité primaire de 35 N.cm, associée à la surface rugueuse des implants, permet la réalisation d’une prothèse immédiate, sans altérer les taux de succès (1,3,6,7,8,11) .
Nous réhabilitons dans un premier temps la mandibule en réalisant un All-On-4 (12,13) Ceci permet d’obtenir une arcade antagoniste dentée fixe pour faciliter le travail d’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion (DVO) et du rapport inter-maxillaire (RIM) lors de la phase chirurgicale sur le maxillaire. Cette phase permet aussi de tester une nouvelle prothèse maxillaire provisoire amovible respectant les critères esthétiques et fonctionnels. Elle permet d’appréhender l’aspect du futur bridge implanto-porté.
Le projet implantaire est pré-visualisé informatiquement sur le logiciel Nobel Clinician©(NobelBiocare) [Fig.3-4].
Fig. 3-4 : planification implantaire (NobelClinician)
Fig. 6-7 : pose du bridge provisoire et sourire du patient 24h après l’intervention
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. La difficulté réside dans la disposition des implants au niveau de l’apophyse zygomatique : il faut positionner les apex implantaires sans qu’ils soient en contact et en respectant les obstacles anatomiques de la zone (orbite, foramen infra-orbitaire, fosse infra-temporale).
L’analyse pré-opératoire nous a permis d’envisager une pénétration sinusienne en partie haute et un ancrage dans un os cortical très dense. La partie médiane des implants est extra sinusienne et la stabilité n’est assurée que par la partie intra zygomatique.
Les 2 implants antérieurs (implants zygomatiques TiUnite®(NobelBiocare) 12 : longueur 52.5mm, 22 : longueur 50 mm) émergent en position incisives latérales et 2 postérieurs( longueur : 45mm ) en position 15 et 25 légèrement palatinée. La majeure partie du trajet s’opère le long de la paroi externe du sinus et quatre piliers ont été vissés (droits ou angulés). [Fig.5]
Une empreinte au plâtre de la situation des implants est réalisée et un guide en résine transparente, construit au préalable à partir du projet prothétique, permet l’enregistrement des rapports intermaxillaires et le montage du modèle de travail en articulateur.
Un bridge provisoire est connecté quelques heures après la chirurgie [Fig.6-7]. Les consignes de la mise en charge immédiate sont données au patient et une équilibration immédiate et médiate est réalisée afin de contribuer à l’ostéo-intégration des implants.
Six mois après la mise en place des implants et après vérification de l’ostéo-intégration des 4 implants, une nouvelle empreinte à ciel ouvert est effectuée avec des transferts vissés sur les piliers multi-units et le plâtre comme matériau à empreinte. Le modèle maxillaire est monté en articulateur à l’aide du bridge provisoire et les informations sont transmises au laboratoire afin de construire la maquette nécessaire pour la réalisation de la restauration prothétique finale. Un bridge sur pilotis sur armature en titane (Laboratoire Hervé BUARD) est réalisé avec une fausse gencive permettant de compenser la résorption importante et d’assurer un soutien correct de la musculature périphérique [Fig.7-8-9-10-11]. Ce bridge est vissé sur les piliers prothétiques avec un couple de serrage de 15N.cm et les cavités d’accès sont obturées avec du composite.
Le contrôle à 5 ans nous a permis de réaliser un scanner, et la dépose du bridge définitif révèle une muqueuse saine. Le patient décrit le confort aussi bien masticatoire que pour son élocution, ce qui dans les cas de forte résorption, est un réglage prothétique parfois délicat entre soutien de la lèvre et position de la langue. L’esthétique peut être discutée mais elle répond à la demande du patient, et correspond au montage de son appareil antérieur. L’utilisation d’une barre «Montréal » est indiquée par la position palatinée des émergences implantaires, qui permet de mieux gérer le volume prothétique palatin.
Fig. 8-9 : prise d’empreinte au plâtre à 6 mois d’ostéointégration Fig. 10-11 : conception armature par CFAO (NobelProcera) et finition du Bridge sur Pilotis. Laboratoire Hervé Buard
Discussion
Cette technique, bien que séduisante, ne doit pas faire oublier la complexité de son abord chirurgical. Par ailleurs, les risques (sinusites, mucosites) doivent être clairement évoqués au patient. Notre expérience reste limitée à quelques cas, mais la littérature permet d’évoquer des taux de succès importants.
Comme dans le cas présenté, le recours aux implants à ancrage zygomatique est une alternative intéressante aux greffes osseuses. Associées aux possibilités de mise en charge immédiate, ces techniques permettent de réhabiliter rapidement les patients. Elles évitent au patient une succession d’interventions avec des phases de temporisation complexes à gérer. Cette réduction du nombre d’interventions engendre aussi une diminution du coût du traitement. Ce type de traitement mérite d’être approfondi au regard des services rendus aux patients.
Contrôle à 5 ans, intégration biologique et esthétique de la restauration implantaire.
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Les auteurs remercient Pr C. Malevez pour les avoir initiés à cette technique, et le Dc B. Raffin pour son aide.
