Esthétique, technique de coulée des résines, dents artificielles, prothèse complète, VITAPAN PLUS, VITA LINGOFORM, montage des dents, sculpture de la gencive.
Une prothèse complète réussie doit répondre à de hautes exigences fonctionnelles, phonétiques et esthétiques. Elle doit redonner à une personne édentée des dents qui lui permettront de mâcher et d’avaler sans souci. Grâce à sa bonne assise en bouche et à son esthétique flatteuse, la personne parlera aisément, sourira spontanément, sachant que sa prothèse passera inaperçue.
Dans cet article, Elke-Kerstin Hohmuth, dentiste stomatologue installée à Mülsen bei Zwickau, Katja Fuchs, maître prothésiste dentaire et Katrin Bretschneider, prothésiste dentaire, toutes deux du laboratoire Duo Dental Zahntechnik GmbH à Falkenstein dans la région du Vogtland, nous montrent comment réaliser en équipe une prothèse complète parfaite. Le patient va ainsi bénéficier non seulement d’une prothèse irréprochable sur le plan fonctionnel et phonétique mais aussi sur le plan esthétique. Sa prothèse complète ayant effectivement un aspect naturel, il ne craindra pas, comme beaucoup de porteurs de prothèse, qu’elle soit repérée.
Situation initiale
Le patient âgé d’environ 75 ans s’est présenté au cabinet dentaire en expliquant qu’il voulait pouvoir manger sans être gêné. Depuis déjà bien longtemps, avec ses prothèses actuelles, il ne peut plus mâcher d’aliments trop durs. Esthétiquement, il n’est pas non plus satisfait de sa prothèse complète. Motivé par le désir de récupérer une fonction masticatoire et un aspect naturel, il a pris rendez-vous avec sa dentiste. Dès le départ, on remarque que le plan d’occlusion s’écarte nettement de la ligne bicommissurale tout comme la ligne médiane du milieu du visage Fig. 1.
L’examen des anciennes prothèses montre que les surfaces d’appui et l’intrados des prothèses ne coïncident plus du fait des extractions et des extensions Fig. 2 – 3. Cette divergence se répercute sur l’assise des prothèses, sur le plan d’occlusion, la hauteur d’occlusion et donc sur la fonction masticatoire. Il n’y a rien à faire et il faut donc refaire les prothèses maxillaire et mandibulaire.
Le concept prothétique
Depuis des années, le système de montage «Prothèse complète en fonction», TiF en abrégé (en allemand), a fait ses preuves pour le traitement des patients édentés. Dans ce système le prothésiste dentaire Karl-Heinz Körholz combine les philosophies statiques et fonctionnelles des dentistes Alfred Gysi et Albert Gerber avec l’occlusion lingualée et l’analyse des modèles selon le prothésiste Peter Lerch. À partir de là, il a mis au point son concept très didactique et pragmatique, appliqué ici pour le travail à réaliser.
Fig. 1 : la situation initiale. Au premier regard on repère nettement les défauts esthétiques des anciennes prothèses. Fig. 2 – 3 : la perte de fonction et les défauts cosmétiques des anciennes prothèses justifient la réalisation de nouvelles prothèses.
La mise en œuvre
Après des années d’expérience avec le système TiF, le plus important à retenir est l’interdépendance de toutes les étapes de fabrication : une erreur commise à une des étapes ne peut jamais être corrigée ultérieurement. Par ex. l’empreinte fonctionnelle ne reprend pas toutes les zones nécessaires à un modèle fonctionnel. De ce fait, le modèle fonctionnel et donc la base prothétique ne pourra jamais reproduire correctement la situation en bouche.
L’expérience a cependant montré que le taux de réussite est très élevé lorsque le travail est effectué consciencieusement et correctement à chacune des étapes.
Modèles anatomiques
De bonnes empreintes fonctionnelles reposent sur des modèles anatomiques précis. Elles reprennent toutes les zones nécessaires pour le meilleur ajustage possible de la base et du tégument de la mâchoire. Afin que les forces capillaires entre la base et la surface de la muqueuse créent un phénomène de succion, également en parlant et en mastiquant, il faut adapter les porte-empreintes aux mouvements des lèvres, des joues et des muscles linguaux.
L’extension des porte-empreintes fonctionnels est tracée sur les modèles Fig. 4.
Les zones autour des freins labiaux et jugaux ainsi que du frein lingual sont largement dégagées. Pour réaliser des bases stables et dotées d’une résistance maximale aux déformations, un matériau de porte-empreinte auto polymérisant a fait ses preuves (C-Plast/Candulor AG/CHWangen).
Les porte-empreintes sont munis d’une sorte de bourrelet qui imite les arcades lors de la prise d’empreinte, soutient les joues, délimite la langue et simultanément aménage un espace à cette dernière
Fig. 5. Les rainures occlusales contribuent à une meilleure préhension pendant la prise d’empreinte. Au niveau du porte empreinte maxillaire elles servent aussi de rétention pour fixer l’arc facial.
Fig. 4 : les modèles de situation avec les tracés d’extension des porte-empreintes fonctionnels et des zones à prendre en compte particulièrement. Fig. 5 : porte-empreintes mandibulaire et maxillaire avec bourrelets en résine.
Empreintes fonctionnelles et transfert de l’arc facial
Fig. 6 : les empreintes fonctionnelles après désinsertion. Fig. 7 : le montage en articulateur du modèle maxillaire s’effectue à l’aide de l’arc facial. Fig. 8 : les modèles fonctionnels mis en socle, taillés et fraisés.
Les porte-empreintes individuels sont adaptés en bouche et encore rectifiés au niveau des freins. L’empreinte des bords fonctionnels est prise avec Coltex medium (Coltène / Whaledent AG / CHAltstätten) puis l’empreinte de précision ave Impregum (3M / US-St. Paul) Fig. 6. Avant de retirer le porte-empreinte maxillaire l’arc facial est mis en place, réglé et relié au porte-empreinte par des butées repositionnables. Cela permet un montage en articulateur du modèle fonctionnel maxillaire dans une relation crâne – axe anatomiquement correcte.
Au laboratoire, avant la coulée, la limite des bords fonctionnels est tracée sur le matériau d’empreinte. Après la coulée en plâtre super dur de type IV, le travail se poursuit par la mise en socle des modèles avec Splitcast et aimant.
Avant démoulage, le modèle maxillaire est fixé à l’aide de l’arc facial (Artex/Amann Girrbach/A-Koblach) dans l’articulateur entièrement adaptable (Artex CR/Amman Girrbach/A-Koblach) Fig. 7. Les modèles fonctionnels sont taillés et les bords fonctionnels fraisés à angle droit vers le bord du modèle Fig. 8.
Les rapports intermaxillaires
Durant les nombreuses années de port des anciennes prothèses la distance entre le maxillaire et la mandibule, c’est-à-dire la hauteur d’occlusion, a sensiblement diminué. Le fait de relever cette hauteur de 8 mm par rapport aux anciennes prothèses ne pose pas de problème clinique. C’est une amélioration sensible et visible par rapport à la situation initiale.
La confection des gabarits s’effectue comme celle des porte-empreintes mais en se basant à présent sur les modèles fonctionnels. Les bourrelets en cire sont réglés sur une hauteur correspondant aux anciennes prothèses plus 8 mm Fig. 9.
Avec ces gabarits d’enregistrement on détermine alors les rapports intermaxillaires. Grâce à cela, le modèle mandibulaire est exactement positionné en articulateur par rapport au modèle maxillaire. Les marquages sur les bourrelets en cire fournissent des indications sur la ligne médiane, sur la largeur de la base du nez qui est corrélation avec la distance entre les pointes des deux canines, sur la ligne du sourire et sur le plan d’occlusion Fig. 10
Fig. 9 : les gabarits d’enregistrement sont préparés pour une hauteur d’occlusion rehaussée de 8 mm. Fig. 10 : les modèles sont mis en articulateur. Les marquages sur les bourrelets indiquent la ligne médiane, la ligne du sourire et la position des canines.
Analyse des modèles fonctionnels
L’analyse des modèles est une composante importante du processus de fabrication de prothèses fonctionnelles. L’analyse permet de déterminer l’ancienne position des dents ainsi que les zones de sollicitation statiquement favorables des deux bases prothétiques. C’est ainsi que l’obtient des informations pour la position finale des dents lors du montage.
Les données recueillies lors de l’analyse – centre anatomique des modèles, lignes médianes des crêtes, tracé des crêtes, pointes canines, zones de montage communes, limites postérieures – sont reportées sur les bords des modèles de manière à ce que les crêtes une fois recouvertes soient encore identifiables Fig. 11 – 12.
Dans le cas présent les crêtes sont bien marquées. Le montage n’a donc rien d’extraordinaire contrairement à un montage en présence de crêtes présentant une divergence causée par une atrophie.
Détermination de la couleur et choix des dents
Le patient est particulièrement attentif au choix des dents antérieures et à leur couleur. Après de nombreuses années avec une prothèse standard, il souhaite à présent avoir une prothèse complète totalement naturelle.
À la demande du patient la couleur ne doit pas s’inspirer de celle des précédentes prothèses mais être plus claire. Le patient a suivi les conseils de la dentiste qui travaille avec la référence absolue, à savoir le teintier VITA classical A1-D4 (VITA Zahnfabrik/D-Bad Säckingen). Les couleurs claires A et B ont été écartées car
elles sont trop claires et ne correspondent pas à la carnation du patient. Le choix s’est porté sur la couleur VITA C2 qui tout en étant également claire comporte une portion plus importante de gris. Ici, elle est bien en harmonie avec la carnation du patient.
Katja Fuchs, maître prothésiste dentaire, s’est rendue compte que les patients optent souvent très spontanément pour les dents antérieures VITAPAN PLUS (VITA Zahnfabrik/D-Bad Säckingen). Elle l’explique par le fait que les patients perçoivent ce qui est authentique et ce qui ne l’est pas. Elle ne propose donc pour l’instant que rarement une autre dent antérieure. «Lorsqu’un patient souhaite une dent antérieure d’une qualité supérieure, ayant un aspect à la fois naturel et esthétique, la dent VITAPAN PLUS est la dent à privilégier», conclut cette prothésiste expérimentée.
Au premier regard la dentiste et le patient sont enthousiasmés par les dents en résine VITAPAN PLUS et se décident rapidement pour cette dent antérieure. Compte tenu de la taille, de la stature athlétique, de la forme des mâchoires, de l’espace disponible et des souhaits du patient, une seule forme de dent rectangulaire de dimension moyenne peut convenir : au maxillaire R 47 et à la mandibule la forme L 35 qui convient en largeur et en longueur.
En secteur postérieur, la dentiste a choisi les dents en résine VITA LINGOFORM (VITA Zahnfabrik, D-Bad Säckingen) et la forme 22L. Elles s’harmonisent très bien avec les dents antérieures VITAPAN PLUS. Dotées de surfaces occlusales pré abrasées et 100% anatomiques, elles se mettent en occlusion avec un meulage minime. Leur faible pente cuspidienne en fait une dent postérieure idéale pour les patients qui ont porté une prothèse complète pendant des années et qui ont donc des dents postérieures très abrasées.
Fig. 11 – 12 : les tracés après analyse des modèles montrent l’ancienne position des dents et indiquent les zones de sollicitation favorables des deux lits prothétiques.
Fig. 13 : les dents antérieures sont montées selon les informations fournies par le bourrelet maxillaire.
Fig. 14 : le montage du secteur antérieur maxillaire et mandibulaire est achevé.
Montage des dents
Les dents antérieures mandibulaires sont montées suivant les indications du gabarit d’occlusion maxillaire Fig. 13.
La longueur, l’épaulement sagittal et le surplomb sont basés sur les marquages effectués. Le discret montage individuel contribuera ultérieurement au naturel du secteur antérieur. Le patient a demandé à ce que les anomalies d’alignement bien prononcées ne soient pas reprises Fig. 14.
Les dents postérieures sont montées selon le principe du montage lingualé avec les dents en résine VITA LINGOFORM Fig. 16 – 17.
Fig. 15 – 16 : le montage en cire mandibulaire est peaufiné pour les essais. Avec la sculpture gingivale soignée, le montage a un aspect naturel. Fig. 17 – 18 : au maxillaire les dents antérieures VITAPAN PLUS ont également un aspect très naturel avec ce type de montage individuel et la conception gingivale (à gauche) et palatine (à droite).
Sculpture gingivale en cire
La sculpture soigneuse de zones gingivales naturelles est une bonne chose pour les essais en bouche Fig. 15 à 18. C’est effectivement là le premier contact du patient avec ses nouvelles prothèses.
Essai en bouche
Lors de l’essai en bouche le patient est agréablement surpris. Il ne s’attendait pas à ce que les prothèses s’adaptent du premier coup Fig. 19. Il supporte sans souci la sur occlusion de 8 mm. Un léger contact occlusal prématuré du côté gauche est rapidement rectifié.
Sur le plan esthétique il est très content, le montage individuel des dents antérieures VITAPAN PLUS, conjointement à la gencive anatomiquement sculptée, est très naturel Fig. 20. Il parle également immédiatement sans gêne.
Un coup d’œil latéral montre que l’occlusion ayant été rehaussée, la zone entre le menton et le nez est plus harmonieuse, les lèvres présentent un soutien identique, le creux au dessus du menton est comblé et donc pratiquement lisse Fig. 21. Le meilleur soutien de la lèvre supérieure empêche un chevauchement de la part de la lèvre inférieure.
Finition
Lorsque l’on souhaite retrouver dans la résine les zones gingivales anatomiquement sculptées dans la cire, une mise en moufle classique dans du plâtre ne convient pas. Avec la duplication à la gélatine et la technique de coulée des résines on dispose d’un système très précis qui permet de reproduire intégralement en résine les prothèses minutieusement sculptées avec tous leurs contours et détails anatomiques.
Les prothèses sculptées sont mises en moufles (moufle de coulée PremEco Line) avec le modèle dans une gélatine de duplication spéciale (PremEco Line/Merz Dental/D-Lütjenburg).
Après élimination de la cire et ébouillantage des dents, on commence par personnaliser le secteur antérieur des deux mâchoires en alternant de la poudre de résine teintée et du monomère (PremEco Line Prothetik-Color-System/ Merz Dental/D- Lütjenburg) Fig. 22.
Après remise en place des modèles, fermeture et vissage du moufle, la résine est coulée via le cône prévu à cet effet (résine à froid FuturaGen / Schütz Dental / D-Rosbach) Fig. 23. La polymérisation s’effectue dans une cocotte pour une densification sans porosité de la résine.
Fig. 19 : la bonne adaptation, l’esthétique flatteuse et la phonétique aisée séduisent le patient dès l’essai en cire. Fig. 20 : déjà en cire l’impression est bien différente de celle de la situation initiale. Les prothèses ne sont pas repérables. Fig. 21 : ce rehaussement de l’occlusion donne à l’ensemble du visage un profil plus harmonieux que précédemment. Fig. 22 : diverses poudres de résine teintées sont montées en alternance et imprégnées de monomère pour provoquer une réaction, ici dans le moufle maxillaire. Fig. 23 : la résine est coulée dans le moule par le biais du cône (à gauche) jusqu’à ce qu’elle ressorte au niveau du second orifice (à droite).
Démoulage
Après le démoulage on remarque tout de suite que le travail préliminaire méticuleux a payé car les retouches à faire sont minimes Fig. 24 – 25. L’état de surface et les crêtes palatines sortent déjà sculptés du moufle. Même les espaces interdentaires qui avec le procédé classique sont défectueux et souillés ne nécessitent ici qu’un polissage.
Les tiges de coulée sont tronçonnées, l’occlusion vérifiée et les contacts prématurés créés par la contraction de la résine sont rectifiés. Pour réduire la teneur en monomère résiduel des bases, les prothèses sont plongées dans un bain d’eau pendant 24h. La surface des prothèses est ensuite légèrement retouchée puis lustrée.
Fig. 26 à 31 : les prothèses polies. L’ensemble des détails sculptés dans la cire demeurent préservés et contribuent au naturel des dents antérieures VITAPAN PLUS. L’anatomie soignée de chacune des dents est bien visible.
Pose
L’impression de naturel déjà remarquée lors des essais se confirme à la pose des prothèses Fig. 32 – 35 et de ce fait le patient se sent bien avec ses nouvelles prothèses. Le fabricant a veillé à l’anatomie et au naturel des dents antérieures VITAPAN PLUS. À part le montage discrètement personnalisé des dents, aucune personnalisation supplémentaire n’est nécessaire, par ex. avec le composite cosmétique VITA VM LC. En très peu de temps il est donc possible d’obtenir des résultats de grande qualité.
Fig. 24 – 25 : directement après démoulage, on remarque que même sans retouche la sculpture
est fidèlement reproduite dans la résine. Fig. 26 à 31 : les prothèses polies. L’ensemble des détails sculptés dans la cire demeurent préservés et contribuent au naturel des dents antérieures VITAPAN PLUS. L’anatomie soignée de chacune des dents est bien visible.
Un travail d’équipe couronné de succès
À partir d’un cas clinique, les étapes essentielles de la fabrication de prothèses complètes ont été présentées. Pour réussir ce type de prothèse, il est crucial d’avoir une parfaite synergie entre des dents artificielles de qualité et naturelles telles que les dents antérieures VITAPAN PLUS et les dents postérieures VITA LINGOFORM, une méthodologie logique, reproductible et simple à mettre en œuvre reliant chacune des étapes. Il faut également que tous les membres de l’équipe poursuivent le même objectif, à savoir obtenir un résultat de qualité emprunt d’individualité, notamment lorsqu’il s’agit d’une prothèse complète. Toutes les étapes de la fabrication étant interdépendantes, chaque membre de l’équipe doit travailler de manière responsable – à savoir les prothésistes et la dentiste – un critère important pour la réussite de prothèses complètes irréprochables sur le plan fonctionnel et phonétique et « invisibles ». La grande satisfaction du patient est une source de forte motivation qui va bien au-delà du cas clinique présenté ici.
Fig. 32 : les nouvelles prothèses contribuent à l’harmonie globale – avec un plan d’occlusion adapté, une concordance entre le centre du visage et le milieu des prothèses et un montage naturel.
Fig. 33 : par rapport aux précédentes prothèses l’amélioration est notable de profil : la mandibule ne s’avance plus, les traits du visage sont détendus, le port de tête est plus droit qu’auparavant.
Fig. 34 – 35 : les „nouvelles dents» dépassent les espérances du patient et sont remarquables sur le plan fonctionnel, phonétique et cosmétique.
