Lors d’aménagement osseux utilisant l’os autogène, on décrit classiquement 2 zones de prélèvement à la mandibule, la symphyse, et la zone rétro-molaire. Quel que soit le site choisi, les considérations anatomiques doivent être analysées afin de planifier la chirurgie et d’étudier les différentes structures anatomiques présentes.
Figure 1 : os mandibulaire vue de face – Tracés des zones de prélèvement possibles. (Dr Vigouroux)
L’examen radiographique 3d (scanner, cone beam) est absolument impératif dans ce type d’intervention.
Prélevement mentonnier
La région mentonnière permet un prélèvement dans la zone située entre les 2 foramina mentonniers qui sont distants d’environ 5 cm. L’os est de nature cortico-spongieuse.
Park et coll. ont réalisé une étude afin de déterminer l’épaisseur de la corticale en fonction de la localisation dans cette région. L’épaisseur augmente en se rapprochant du bord basilaire, c’est à dire en s’éloignant des dents (99).
L’épaisseur corticale du prélèvement ne sera donc pas constante.
Figure 2 : vue clinique lambeau récliné – Limite apex des dents du bloc incisivo canin.
Structures anatomiques à identifier
- Apex des incisives / canines
Nkenke(4) réalise une étude sur la morbidité des prélèvements mentonniers ; outre les troubles au niveau des incisives mandibulaires, il décrit également des pertes de vitalité dentaire (avec une fréquence plus importante au niveau des canines) ; un an après les prélèvements, 11,4 % des dents concernées ne présentent plus de sensibilité ; parmi elles, 40 % sont des canines.
Il est donc impératif de prévenir les patients du risque important de lésions nerveuses que représente ce type de prélèvement.
Khoury(2) préconise de ménager 3 mm par rapport aux apex des incisives. Cordaro(1) parle de 4 mm et la plupart des études font état de 5 mm.
- Le canal incisif
Issu du pédicule mandibulaire en arrière, il se dirige vers l’avant de la mandibule, dans la région incisivo-canine, en voyant son diamètre diminuer.
Il est en général en partie postérieure de la région incisivocanin et et dans la partie inférieure, proche de la corticale basale.
Il livre passage au nerf incisif et à l’artère incisive. La section du pédicule incisif est relativement rare comptetenu de sa position très basse.
La vascularisation de l’os et des dents dans la région antérieure mandibulaire est assurée en grande partie par l’artère incisive et par les 2 rameaux perforants des artères sublinguale et submentale.
Figure 4 : a) Planche anatomique – Trajet de l’artère submentale (Remerciements Pr. B. Ella) / Figure 4 : b) Coupe cone beam- Rameaux perforants de l’artère submentale et de l’artère sublinguale.
- Foramen mentonnier
Figure 5 : hématome 6 jours après prélèvement dans la région symphysaire.
Les incisions gingivales de décharge latérale doivent respecter le foramen mentonnier. Misch préconise d’exposer systématiquement le foramen afin de le localiser précisément pour limiter le risque de lésion. Les incisions osseuses sont classiquement décrites à 5 mm du foramen mentonnier pour limiter le risque de complication nerveuse.
L’éventuelle présence d’une boucle du nerf mentonnier en avant du foramen doit être bien analysée lors de l’étude radiographique pour limiter le risque de complication nerveuse dans cette zone.
Complications possibles :
- hématomes, douleurs et oedèmes postopératoires importants
- complications gingivales
Notamment des récessions dans la région des incisions.
Elles surviennent essentiellement suite à la lésion des branches perforantes des artères submentale ou sublinguale, lorsque la partie profonde du prélèvement vient les léser.
L’extension inférieure et l’épaisseur du prélèvement doivent donc être évaluées sur la radio 3d préopératoire de manière à respecter ces 2 artères.
Le saignement dépend du diamètre de ces 2 artères, assez petits en général. La compression manuelle, prolongée, sous le menton, suffit en général à arrêter le saignement. En cas de diamètre plus important de l’artère, on trouve parfois décrit des dissections et sutures de l’artère causale. En pratique, il s’agit d’une technique compliquée à mettre en oeuvre.Un pansement compressif postopératoire type bandage ou fronde mentonnière peut être réalisée.
- complications nerveuses
– troubles nerveux dentaires temporaires et définitifs.
– Nécrose des dents en regard du prélèvement.
– Paresthésies temporaires dans la région.
– troubles sensitifs définitifs dans la région.
- modifications esthétiques dans la zone de prélèvement
Même si elle n’est pas systématique, cette complication est fréquemment décrite, en particulier dans les prélèvements importants et dans les cas où le prélèvement concerne la région symphysaire médiane. Il est donc recommandé lors de prélèvements de grande étendue de faire 2 prélèvements dans les régions para-symphysaires de manière à ménager la poutre médiane pour conserver le soutien des tissus mous après le prélèvement.
Figures 6 et 7 : vues cliniques – Tracés incision 1 bloc et 2 blocs.
Prélevement dans la zone rétro-molaire mandibulaire
Figure 8a : schéma de la zone de prélèvement rétro-molaire. (Dr Vigouroux) / Figure 8b : bloc osseux prélevé dans la région rétro-molaire.
La zone prélevable s’étend du foramen mentonnier en avant, au processus coronoïde en haut. Compte tenu de l’importance du lambeau à élever dans ce dernier cas, le prélèvement se limite souvent à la partie postérieure du corps mandibulaire et à la partie inférieure de la branche montante.
La ligne oblique externe s’étend du foramen mentonnier vers l’arrière, plus ou moins saillante. Elle suit d’abord le bord inférieur de l’os, puis se relève sur les parties latérales pour aller se continuer avec le bord antérieur de la branche montante.
Figure 9 : a) Vue clinique et radiographique de la zone de prélèvement. b) Identification de la ligne oblique externe.
Le prélèvement doit inclure la ligne oblique externe, ce qui permet :
- un volume de prélèvement plus important
- une forme du prélèvement plus adéquate à la future reconstruction
- d’un point de vue chirurgical, un clivage beaucoup plus aisé du prélèvement. La luxation latérale du bloc osseux étant alors largement facilitée.
L’os prélevé dans cette zone est presque exclusivement cortical, compact et particulièrement dense. On réalisera préalablement un scanner afin de déterminer la position du nerf dentaire en hauteur et en épaisseur par rapport à la corticale. des repères pourront également être pris par rapport aux molaires restantes, pour déterminer la possibilité d’étendre le prélèvement à la portion vestibulaire de ces dents. L’épaisseur de la corticale doit également être appréciée pour planifier la technique et le volume à reconstruire.
Structures anatomiques à identifier
- Dents résiduelles
En fonction de l’épaisseur de l’os mandibulaire dans la partie vestibulaire des molaires mandibulaires, le prélèvement peut, ou non, être étendu à cette zone dans sa partie antérieure. En cas d’épaisseur osseuse trop faible, il est contre-indiqué d’étendre le prélèvement car des nécroses des molaires peuvent survenir.
Figures 10 et 11 : épaisseur osseuse dans la portion vestibulaire d’une 2e molaire. Dans le 1er cas, le prélèvement peut s’étendre au niveau de la molaire. Dans le second cas, l’os vestibulaire est trop fin et ne permet pas d’extension du prélèvement.
- Nerf dentaire inférieur
Son trajet infra osseux est en règle générale située dans la portion linguale de la mandibule et par conséquent à distance de la zone de prélèvement. Néanmoins, des variations anatomiques sont décrites. L’analyse radiographique permet d’apprécier la profondeur du prélèvement tout en gardant une marge de sécurité par rapport au nerf dentaire inférieur.
- Artère faciale
L’artère faciale est issue de l’artère carotide externe. dans la région rétro-molaire, elle forme une courbe à concavité supérieure en contournant le bord inférieur du corps de la mandibule, au niveau de l’angle antéro-inférieur du muscle masséter. C’est à cet endroit que l’on peut mesurer le pouls facial.
Elle remonte ensuite vers la partie supérieure, dans l’épaisseur des tissus.
Les lambeaux réalisés lors du prélèvement rétro-molaire sont en épaisseur totale. Par conséquent, il n’y a pas de risque de lésion de l’artère faciale si on respecte la technique.
Les précautions doivent également être prises lors de la manipulation des écarteurs / décolleurs dans la partie proche du bord inférieur de la mandibule, où circule l’artère. Notamment lors de la réalisation de l’incision osseuse inférieure du prélèvement, qui implique d’écarter suffisamment bas pour ménager un accès visuel au site.
Figure 12 : a) Schéma (Dr Vigouroux) du trajet de l’artère faciale. b) Planche anatomique du trajet de l’artère faciale ((Remerciements Pr. B. Ella)
Complications possibles(3,5)
Les complications hémorragiques sont peu fréquentes (< 6 %) et peu importantes, en général pendant les suites immédiates de l’intervention.
Les complications nerveuses sont rares mais toujours possibles. Il s’agit le plus souvent d’un simple traumatisme per-opératoire (étirement du nerf dans sa gaine lors du clivage) qui peut entraîner des hypoesthésies voire une anesthésie de l’hémi-lèvre homolatérale.
Une atteinte directe du nerf peut entraîner un déficit nerveux incluant alors le vestibule et le menton pouvant persister plusieurs mois voire définitivement. Mais la planification 3d de l’intervention doit normalement l’éviter.
Conclusion
Si l’accès chirurgical est plus aisé dans la région antérieure mandibulaire, les complications y sont beaucoup plus importantes et fréquentes. Le prélèvement rétro-molaire doit être choisi en première intention à moins que les conditions anatomiques dans la zone ne le permettent pas.
Bibliographie
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