Le maxillaire est un os pair. Il constitue la majeure partie du massif facial supérieur. Il se situe sous l’orbite (cavité orbitaire) dont il forme une partie importante du plancher, au-dessus de la cavité orale dont il forme la partie antérieure de la voûte, latéralement par rapport à la cavité nasale dont il constitue une partie de la paroi latérale. Les deux maxillaires s’unissent solidement sur la ligne médiane entre la cavité nasale et la cavité orale. Chaque maxillaire est creusé d’une importante cavité, le sinus maxillaire, qui s’ouvre largement dans la cavité nasale. Le maxillaire peut grossièrement être assimilé à une pyramide quadrilatère dont la base est représentée par la face médiale, et le sommet est latéral.
Dans ce chapitre, nous aborderons les obstacles implantaires du maxillaire antérieur (fosses nasales, foramen incisif, et foramen infraorbitaire), ainsi que l’obstacle du sinus maxillaire. Le sinus maxillaire fera l’objet d’un article spécifique dans la prise en charge des augmentations osseuses.
Fosses nasales
Les fosses nasales sont 2 espaces délimités par le maxillaire dans leur partie inférieure et séparés par une cloison, le septum nasal. Le plancher des fosses nasales est recouvert d’une muqueuse dont l’épaisseur varie de 3 mm à 1/10 mm.
La pose d’implants dans la région maxillaire antérieure peut aboutir à la lésion du plancher des fosses nasales.
Certains auteurs ont décrits des ostéotomies pendant la pose d’implants dans cette région, comparables aux techniques utilisées au niveau des sinus maxillaires.(4)
On trouve de nombreux articles concernant l’émergence d’implants dentaires dans les fosses nasales. La préservation de la membrane tapissant le plancher des fosses nasales semble être un élément important dans l’évolution.
Ainsi, Brånemark(2) ne rapporte pas de complication particulière lors de l’effraction implantaire dans la région des fosses nasales. Néanmoins, le taux de succès n’est que de 72 % avec un suivi de 5 à 10 ans. La majorité des échecs survient au cours des 2 premières années suivant la pose des implants.
On trouve néanmoins dans la littérature(1) différentes complications :
- troubles de la respiration(10)
- rhinosinusite aigüe
- rhinosinusite chronique(5)
En cas d’émergence de l’implant dans les fosses nasales, plusieurs options sont décrites :
- abstention thérapeutique en cas d’implant asymptomatique
- dépose de l’implant
- « implantotomie » de la portion apicale de l’implant émergeant(10)
- assainissement sinusien par méatotomie moyenne lorsque l’infection s’est étendue au sinus maxillaire.
Dans les cas pathologiques, les 3 options de traitement conduisent à la résolution des signes cliniques.
Foramen incisif
Le canal incisif est situé dans la partie antérieure du palais, au niveau de la suture intermaxillaire qui unit les 2 processus palatins.
Il livre passage à :
- l’artère sphéno palatine, branche de l’artère grand palatine
- au nerf naso-palatin, rameau terminal du nerf grand Palatin
Il se termine par le foramen incisif, dont les dimensions moyennes sont :
- 2,8 mm dans le sens vestibulo-palatin
- 3,5 mm dans le sens médio-distal
Sa taille est légèrement plus importante chez l’homme.
Il peut présenter des variations anatomiques. Sa position peut être centrale ou déviée plus ou moins d’un côté.(9)
La principale difficulté que nous pouvons rencontrer est liée à la pose d’implant en place d’incisive centrale(3) :
- soit en raison d’une position mésio distale déviée.
- soit en raison d’une position vestibulaire qui peut contrarier le positionnement de l’implant dans le sens vestibulo-palatin (Fig. 3)
La lésion du foramen incisif n’entraîne pas de complication majeure sur le plan hémorragique ou neurologique. En revanche, elle peut compromettre le positionnement correcte de l’implant, voire guider l’implant en position défavorable.
Si le forage implantaire effracte le foramen, la stabilité primaire de l’implant peut également être affectée.
La chirurgie guidée peut être un atout intéressant pour positionner correctement l’implant dans ce contexte.
Foramen infra-orbitaire
Situé au maxillaire, sous le rebord orbitaire et au-dessus de la fosse canine, le foramen infra-orbitaire livre passage à :
- l’artère infra-orbitaire (branche de l’artère maxillaire)
- la veine infra-orbitaire
- le nerf infra-orbitaire, branche du nerf maxillaire qui se divise ensuite en nerf alvéolaire supérieur, nerf alvéolaire moyen et nerf alvéolaire supérieur antérieur. Il participe à l’innervation de la région cutanée antérieure de la face.
Il peut fréquemment exister un foramen accessoire.
La position du foramen infra-orbitaire peut être bien déterminé sur le scanner pré-opératoire.
L’étude de la littérature rapporte essentiellement des troubles neurologiques en cas de fracture de l’os zygomatique(7) ou de chirurgie maxillo-faciale type Lefort.
En implantologie classique, les lambeaux réalisés sont des lambeaux en épaisseur totale, par conséquent les branches du nerf infra-orbitaire ne peuvent être lésées si la technique est correctement réalisée.
On ne retrouve que peu d’études concernant les complications hémorragiques ou nerveuses en implantologie au niveau du foramen infra-orbitaire, ou des éléments qui en émergent.
Les précautions concernent d’avantage les techniques d’augmentation osseuse pré-implantaire, qui font appel à des lambeaux d’épaisseur partielle pour recouvrir le nouveau volume greffé.
Les branches nerveuses peuvent alors être lésées lors de la dissection de la zone et des paresthésies peuvent alors être rapportées en post-opératoire, notamment au niveau de la lèvre supérieure.
Scarano et col(8) décrivent certaines complications, réversibles, lors de l’anesthésie, notamment :
- douleurs intenses et instantanées
- troubles de la vision dans 2 cas
Ils attribuent ces complications à une injection intra artérielle du liquide anesthésique.
Implantologie classique et sinus maxillaire – perforation de la membrane sinusienne
Le sinus maxillaire est une cavité remplie d’air qui se trouve dans l’os maxillaire. Pairs et symétriques, les sinus maxillaires se drainent dans les fosses nasales au niveau des méats moyens.
La perte des dents dans la région maxillaire postérieure s’accompagne très souvent d’une « pneumatisation » du sinus maxillaire en regard. La hauteur osseuse disponible pour le futur implant s’en trouve alors diminuée.
Plusieurs techniques de pose d’implants ont été décrites. Augmentation osseuse par une fenêtre d’abord latéral. Cette technique a été initialement décrite par Boyne et James en 1980, puis par tatum en 1986. On parle communément de sinus lift. La pose de l’implant peut être simultanée, avec l’aménagement osseux, ou différée, quelques mois après l’aménagement osseux. En 1996, Summers propose une technique alternative par abord crestal où pose d’implant et ostéotomie du sinus maxillaire sont réalisées simultanément. La hauteur minimale d’os résiduel pour pouvoir réaliser cette technique est classiquement définie à 4-5mm.
Dans ces deux techniques, l’implant est volontairement placé en émergeant dans le sinus maxillaire mais la membrane sinusienne est respectée. Si on s’intéresse aux cas où la membrane sinusienne est perforée lors de la mise en place de l’implant, on trouve différentes conclusions dans la littérature.
Comme pour les fosses nasales, Brånemark ne décrit pas de complications particulières pour les implants émergeant dans les cavités sinusiennes. Néanmoins, le taux de succès implantaire décrit n’est que de 70 % sur 5 à 10 ans de suivi. La majorité des échecs se produit dans les 2 premières années suivant la pose des implants. ragguci et son équipe ont réalisé en 2019 une méta-analyse sur les implants placés en effractant le sinus maxillaire.(6)
L’étude relève un taux de survie implantaire de 95 % à 52 mois en moyenne et pas de différence significative entre les implants perforant ou non la membrane sinusienne.
L’étude distingue :
- les implants émergeant dans le sinus de plus de 4 mm,
- les implants émergeant dans le sinus de moins de 4mm.
Ce paramètre n’influence pas non plus le taux de survie implantaire ou le taux de complications.
Le taux de complications rapportés est de 3,4 %. On ne trouve pas de différence liée à la longueur de pénétration de l’implant dans le sinus.
La complication clinique la plus courant est l’épistaxis, sans corrélation avec la longueur de pénétration de l’implant dans le sinus.
Sur le plan radiologique, la complication la plus souvent observée (14,8 % des cas) est l’épaississement de la membrane de Schneider en regard de l’implant perforant. Le niveau de pénétration de l’implant dans le sinusinfluence cet épaississement radiologique de la membrane. On le retrouve dans 5 % des cas pour les implantsperforants entre 1 et 4 mm. Et dans 29 % des cas pour les implants perforants de plus de 4 mm.
Bibliographie
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2. Brånemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm u, Lindstrom J, Rockler B. an experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity andmaxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:497-505.
3. Cavallaro J, Tsuji S, Chiu TS, Greenstein G. Management of the Nasopalatine Canal and Foramen associated With dental Implant therapy. Compend Contin Educ dent. 2016;38(6):367–374.
4. Mazor Z, Lorean A, Mijiritsky E, Levin L. Nasal floor elevation combined with dental implant placement. Clin Implant dent relat res. 2012;14(5):768–771
5. Raghoebar GM, van Weissenbruch R, vissink A. rhino-sinusitis related to endosseous implants extending into the nasal cavity. a case report. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33(3):312–314.
6. Ragucci GM, Elnayef B, Suárez-López Del Amo F, Wang HL, Hernández-Alfaro F,Gargallo-Albiol J. Influence of exposing dental implants into the sinus cavity on survival and complications rate: a systematic review. Int J Implant dent. 2019 Feb 5;5(1):6
7. Rath EM. Surgical treatment of maxillary nerve injuries. the infraorbital nerve. atlas Oral Maxillofac Surg Clin North am. 2001;9(2):31–41.
8. Scarano A, Sinjari B, Lorusso F, Mortellaro C, D’ovidio C, Carinci F. Intense, Instantaneous, and Shooting Pain during Local anesthesia for Implant Surgery. J Craniofac Surg. 2018;29(8):2287–2290.
9. Tomaszewska I.M., Popieluszko P., Tomaszewski K.A., Walocha J.A. (2019) anatomy and Variations of the Incisive Foramen. In: Iwanaga J., tubbs r. (eds) anatomical Variations in Clinical dentistry. Springer, Cham
10. Wolff J, Karagozoglu KH, Bretschneider JH, Forouzanfar T, Schulten EA. Altered nasal airflow: an unusual complication following implant surgery in the anterior maxilla. Int J Implant dent. 2016;2(1):6.
11. Yang HM, Won SY, Lee YI, Kim HJ, Hu KS. The Sihler staining study of the infraorbital nerve and its clinical complication. J Craniofac Surg. 2014;25(6):2209–2213.