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Gestion de l’atrophie osseuse sous sinusienne : alternatives aux greffes osseuses

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La région postérieure maxillaire édentée présente un volume osseux résiduel fréquemment réduit, qui la rend délicate à implanter. La résorption osseuse post-extractionnelle, la présence du sinus, les antécédents d’infections, de racines endo-sinusiennes, d’extractions traumatiques, le port d’appareil mal ajusté, sont autant de facteurs qui sont à l’origine de cette atrophie osseuse sous sinusienne. Le remplacement des prémolaires-molaires par des implants standards de 10 ou 12 mm est souvent impossible sans apport osseux préalable (comblement de sinus par voie latérale ou crestale).

Néanmoins l’apport de la 3D a permis de mettre en évidence des zones osseuses résiduelles potentiellement intéressantes. La chirurgie guidée a permis l’exploitation précise de cet os basal résiduel et donc permettre dans certains cas de réhabiliter cette région de façon plus simple et plus rapide.

Lors d’un bref rappel anatomique, nous étudierons les différentes zones osseuses potentiellement exploitables de cette région sous sinusienne atrophiée. Puis, nous verrons les différents outils et moyens qui existent pour implanter cette région sans avoir à recourir à des greffes osseuses importantes :

  • implants courts
  • implants dans les cloisons de refends
  • implants ptérygoïdiens
  • implantologie guidée permettant d’exploiter certaines zones osseuses parfois inaccessibles à main levée

Anatomie de la région maxillaire postérieure atrophiée

Le Sinus Maxillaire

Les sinus maxillaires (antres d’Highmore) sont deux cavités occupant le tiers moyen de la face de part et d’autre des fosses nasales, en dessous des orbites et latéralement au dessus des secteurs prémolo-molaires. Le sinus maxillaire croît très rapidement dans l’enfance jusqu’à l’âge de 12 ans, et croît plus lentement après, pour se stabiliser avec l’éruption des dernières molaires.

Il occupe progressivement le volume osseux libéré par les dents jusqu’à occuper les deux tiers de l’os maxillaire (J.F. Gaudy).

Le sinus adulte peut prendre des proportions différentes et varier d’un côté à l’autre chez un même sujet. On distingue les petits sinus avec un volume moyen de 5 à 6 cm3, des sinus moyens de 15 cm3 et des grands sinus dont la capacité peut dépasser les 25 cm3.

Toutes les parois sinusales sont tapissées par la muqueuse sinusale. À l’état sain, cette muqueuse est souple et fine, elle mesure entre 0,2 et 0,8 mm.

Cette muqueuse respiratoire (épithélium prismatique pseudo stratifié cilié) sécrète un mucus. Ce mucus repose sur un tapis ciliaire, animé d’un mouvement perpétuel qui agit comme un tapis roulant, transportant le mucus avec les impuretés vers les orifices de drainage.

On distingue 5 rôles à cette muqueuse respiratoire :

  • sécrétion du mucus
  • activité ciliaire (évacuation des particules vers l’ostium situé
  • réchauffement de l’air (plexus veineux sous le tissu épithélial de la muqueuse sinusale)
  • rôle immunitaire (présence de lymphocytes et de macrophages). C’est dans les sinus maxillaires que se trouvent la plus forte concentration de bactéries et de particules
  • résorption osseuse (présence d’ostéoclastes dans l’épithélium sinusien). Cette propriété peut être activée par des conditions pathologiques ou des conditions physiologiques défavorables.

Cette activité contribue à la diminution du volume osseux disponible au niveau de la crête maxillaire édentée.

Toute modification de l’aération, du drainage, de la qualité du mucus, ou du transport ciliaire peut entraîner une inflammation ou une infection du sinus.

parois du sinus maxillaire

Fig. 1 : les parois du sinus.

Les parois du sinus maxillaire

Le sinus maxillaire a une forme de pyramide quadrangulaire à base médiale et à sommet externe.

La paroi supérieure

C’est le toit du sinus, il constitue la plus grande partie du plancher de l’orbite. Cette paroi supérieure sépare le sinus de l’orbite. Elle est triangulaire avec un sommet postérieur et suit un plan incliné de bas en haut. Il est particulièrement mince, et est parcouru par le sillon et le canal infra-orbitaire.

La paroi antérieure ou antéro-latérale

Elle correspond à la face jugale, de forme trapézoïdale à sommet inférieur. Elle est épaisse dans sa partie inférieure et s’amincit vers le rebord orbitaire inférieur. Elle contient le pédicule alvéolaire supéro-antérieur.

La paroi postérieure ou postéro-latérale

De forme quadrangulaire, elle comporte une partie antérieure concave, la gouttière rétro-maxillo-zygomatique, et une partie convexe, la tubérosité maxillaire. Cette paroi est plus haute en dedans qu’en dehors est généralement épaisse de plus de 2 mm.

Elle contient le pédicule alvéolaire postéro-supérieur destiné aux molaires et à la muqueuse sinusale de la paroi.

paroi anterieure ou antero-laterale

Fig. 2 : « Paroi Antéro-latérale du sinus avec le pédicule alvéolaire antéro sup (1) et en arrière paroi Postéro latérale avec le pédicule alvéolaire postéro-sup (2), D’après JF Gaudy ».

La paroi inférieure

Le plancher sinusal forme une gouttière à concavité supérieure, allongé dans le sens antéropostérieur. Il se moule sur les apex dentaires et prend une épaisseur de 3 à 4 mm, mais parfois cette paroi peut être réduite à une simple muqueuse où l’on peut voir les apex dentaires des dents sinusiennes.

Le plancher peut présenter des cloisons longitudinales ou transversales nommées septa d’Underwood : Ce sont des cloisons plus ou moins importantes en forme de voûte gothique inversée plus haute que large pouvant provenir des parois latérales ou inférieures, être unique ou multiples, de taille variable pouvant même séparer le sinus en deux cavités distinctes avec deux ostiums.

paroi inferieure

Fig. 3 : coupe axiale passant par les sinus : paroi inférieur d’un sinus cloisonné (septum d’underwood).

Les septa d’Underwood sont présents dans 31,7 % des sinus, se situent dans 73,3 % au niveau des PM et dans 20 % au niveau des premières molaires. Leur hauteur moyenne est Hμ 7,9 mm.

plan-chirurgical

Ces cloisons sont très denses et permettent d’ancrer des implants solidement. La morphologie du plancher sinusal présente une variabilité importante, en reconnaissant l’existence de 6 types (Kim 2003) :

Sur le plan chirurgical, l’angle formé par les deux murs latéraux et médiaux, est extrêmement important : plus il est aigu, plus le risque de déchirer la membrane sinusale est grand. Sur des tracés, au niveau des coupes coronales tomodensitométriques, on s’aperçoit que cet angle est plus aigu au niveau des deuxièmes prémolaires qu’au niveau des deuxièmes molaires, et il est le moins aigu au niveau des premières molaires. Le risque de déchirer la membrane est donc plus important au niveau de la deuxième prémolaire (Velloso 2006).

Le plancher sinusal va connaitre des modifications morphologiques aboutissant souvent à la réduction de la hauteur de la crête osseuse maxillaire. Le plancher sinusal descend par les phénomènes suivants :

  • pneumatisation physiologique du sinus ou lorsque la pression intra-sinusienne augmente
  • perte des racines dentaires, faisant perdre au plancher sinusal un certain soutien mécanique
  • la perte des dents postérieures mandibulaires fait égresser les dents maxillaires qui tirent avec elle le plancher sinusal
  • la présence d’une inflammation ou d’une infection chronique l avec l’âge et l’involution progressive de l’os maxillaire.

A ceci, il faut ajouter qu’avec l’âge la vascularisation de l’os maxillaire diminue. Chanavaz, en 1995, trouve qu’avec la résorption osseuse, la vascularisation médullaire disparaît et ne persiste uniquement sur les vaisseaux périostés. Ce qui réduit l’activité ostéoblastique.

coupe Frontale et cloison Sinuso-Nasale

Fig. 4 : coupe Frontale et cloison Sinuso-Nasale (Paroi médiale du Sinus maxillaire).

La paroi médiale ou Cloison Sinuso-Nasale

Elle occupe la moitié inférieure de la paroi externe des cavités nasales. Elle est de forme quadrilatère. Elle présente, en son centre, un passage osseux : le hiatus maxillaire ou méat moyen qui fait communiquer le Sinus avec les Fosses Nasales.

Ce canal ostial est un lieu d’échange gazeux et de drainage des secrétions du sinus. Il mesure 6 à 8 mm de long et 3 à 5 mm de diamètre.

La perméabilité de l’ostium est un élément clé de la physiologie sinusienne. Elle a des répercussions importantes sur le drainage muccociliaire, l’état de la muqueuse et la composition des gaz intra-sinusiens. Son comblement ou le risque de le voir se boucher constitue une contre indication au soulevé du plancher sinusal. Cela peut être aussi engendré par une tumeur évolutive.

La vascularisation artérielle du sinus maxillaire

L’artère infra-orbitaire pour la paroi supérieure et sa partie antérolatérale.

L’artère alvéolaire postéro-supérieure pour la partie postérieure du sinus. Elle fournit des rameaux osseux, des rameaux à la muqueuse sinusienne, des rameaux pour les alvéoles des prémolaires et molaires ainsi que des rameaux gingivaux.

L’artère palatine descendante pour la partie postérieure de la paroi médiale. Les artères ethmoïdales antérieures et postérieures pour la partie supérieure de la paroi médiale.

L’artères infra-orbitaire et l’artère alvéolaire postéro-supérieure forment fréquemment deux anastomoses intéressantes.

  • L’une est intra-osseuse, elle court le long de la paroi latérale du sinus à 19 mm environ de la crête alvéolaire chez l’édenté postérieur : c’est l’artère alvéolo-antrale. La lésion de cette artère lors d’un volet latéral peut être une complication hémorragique.
  • L’autre est extra-osseuse généralement située 4 mm plus haut que la première.
reconstruction 3D d-un Sinus

Fig. 5 : reconstruction 3D d’un Sinus vue sup montrant le sillon de l’a alvéolo-antrale le long de la paroi latérale du sinus.

La région ptérygo-palato-tubérositaire

C’est une région complexe constituée par l’encastrement de 3 os :

  • la tubérosité du maxillaire en avant
  • le processus ptérygoïde du sphénoïde en arrière
  • le processus pyramidal du palatin entre les deux

Cette région est le siège des implants ptérygoïdiens.

region Pterygo-Palato-Tuberositaire

Fig. 6 : région Ptérygo-Palato-Tubérositaire – Planification d’un implant « Ptérygoidien »- situation de l’artère palatine descendante (a P.D).

Le risque est essentiellement artériel par le passage en dedans de l’artère palatine descendante (a.PD du pédicule grand palatin).

Le pédicule grand palatin chemine dans le canal grand palatin constitué par la réunion de deux gouttières (face médiale de l’os maxillaire et face latérale de la lame verticale du palatin).

L’artère palatine descendante est une branche collatérale descendante de l’artère maxillaire. Elle a un calibre moyen de 6 à 8 dixièmes de millimètres :

  • pénètre dans le canal grand palatin
  • émerge dans la partie postéro-latérale du palais au foramen grand palatin
  • se divise en de nombreuses branches collatérales vascularisant toute la muqueuse palatine. Les territoires des deux artères D et G se recouvrent largement.
  • sa limite antérieure est la zone rétro-incisive

Au scanner, sa localisation doit se faire de façon rigoureuse pour apprécier si la mise en place d’un implant ptérygoïdien est possible.

En l’absence de volume osseux suffisant, il ne faut pas prendre le risque de léser cette artère.

pedicule grand palatin

Fig. 7 : pédicule grand palatin : suivi de son trajet sur coupes axiales et sur reconstruction panoramique Scanner.

Implanter sans greffer : quels moyens ?

Implants courts

Il n’existe aucun consensus sur la définition de l’implant court.

Au fil des années, la longueur des implants s’est réduite. Dans les années 2000, un implant court était inférieur ou égal à 12 mm. En 2004, pour Fugazzoto et Coll ainsi que Feldman et Coll leur longueur était strictement inférieure à 10 mm. En 2006, pour Renouard et Nysand les implants de 10 mm sont considérés comme standards et les implants courts ont une longueur inférieure ou égale à 8 mm.

Actuellement, de nombreuses marques d’implants proposent des implants de 6 mm de longueur.

Les indications des implants de 6 mm de long ou moins sont limitées au maxillaire postérieur pour éviter les greffes sous-sinusiennes, et à la mandibule postérieure, pour éviter des paresthésies du nerf alvéolaire inférieur (Nédélec 2011).

implant court sous sinusien

Fig. 8: implant court sous sinusien (Dr. H. Bouchet 2010).

Les implants courts peuvent permettre des réhabilitations de la région postérieure maxillaire atrophiée en les positionnant :

  • dans une cloison de refend, en relais entre des implants le long de la paroi antérieure du sinus et des implants ptérygoidiens
  • placés côte à côte quand il reste au moins 5 à 6 mm de hauteur d’os.

Exploitation des cloisons de refend

La qualité osseuse des cloisons de refend (septa d’Underwood), os très dense, est favorable à la mise en place d’implants.

L’excellente densité osseuse permet d’obtenir un très bon ancrage primaire de nos implants. Leur exploitation permet :

  • dans certains cas d’éviter d’avoir recours à des greffes osseuses
  • de servir de « relais » en évitant d’avoir des pontiques trop longs et ainsi de trop solliciter les autres piliers implantaires.
implant positionne dans une cloison

Fig. 9 : implant 16 positionné dans une cloison de refend en chirurgie guidée (Dr. H. Bouchet 2006).

Ces cloisons sont parfois plus épaisses au niveau de la paroi palatine. Il faut néanmoins veiller à ce que l’implant planifié soit en adéquation avec le projet prothétique.

De part leur bonne qualité osseuse, il est possible d’exploiter ces cloisons avec des implants courts (6 ou 8 mm).

exploitation 3D d-une des 2 cloisons de refend

Fig 10 : exploitation 3D d’une des 2 cloisons de refend.

Implants angulés (le long de la paroi antérieure du sinus)

L’utilisation des implants angulés s’est largement répandu depuis le développement des techniques « all on for » décrites par Malo en 2003 et 2005.

Depuis, tous les industriels proposent des piliers multi angulés (généralement à 17 ou 30°) afin de redresser l’axe de l’implant angulé pour le rendre compatible avec l’axe d’insertion prothétique.

implant angule

Fig. 11 : implant angulé, parallèle à la paroi antérieure du sinus pour éviter une greffe sinusienne (Dr H. Bouchet 2010).

Dans les cas de forte résorption osseuse de la région maxillaire postérieure, en cas d’absence des canines prémolaires molaires, il est possible de positionner des implants qui vont longer la paroi antérieure du sinus (angulée de haut en bas et d’avant en arrière). La correction de l’inclinaison de l’implant se fait par ces piliers de prothèse angulés pour redresser l’axe et permettre la prise d’empreinte et l’insertion de la prothèse.

Implants ptérygoïdiens (paroi postérieure du sinus)

planification 3D

Fig. 12: planification 3D et contrôle pano de la pose d’un Implant « ptérygoÏdien » associé à un implant angulé pour éviter une greffe osseuse dans un cas de SA4 (H. Bouchet 2009).

L’implant « Ptérygoïdien » se loge dans la paroi postérieure du sinus. Il traverse successivement 3 os : dans l’ordre la tubérosité du maxillaire puis l’apophyse maxillaire de l’os palatin et enfin s’ancre dans les ailes des apophyses ptérygoïdiennes de l’os sphénoïde. Il se nomme donc en réalité « implant Ptérygo-Palato-Tubérositaire », dit implant « PPT». Il permet d’obtenir un ancrage primaire de très bonne qualité.

L’os tubérositaire étant de très faible densité (os de type IV), la stabilisation de l’implant PPT se fait par ses derniers millimètres quand il traverse les ailes de la ptérygoïde.

Son orientation générale est de haut en bas, d’arrière en avant et de dedans en dehors.

Les risques chirurgicaux sont de 2 ordres :

  • lacunaire, avec le sinus situé juste en avant,
  • hémorragique, avec la proximité du pédicule grand palatin (à palatine descendante) qui est situé à proximité, juste en dedans.

Dans le traitement de l’édentation postérieure maxillaire fortement résorbée, l’adjonction d’un implant postérieur ptérygoïdien permet d’obtenir un ancrage très fort dans les ailes de la ptérygoïde.

C’est un implant difficile à placer qui nécessite une formation chirurgicale spécifique, une maitrise de l’anatomie de cette région, et une certaine courbe d’apprentissage.

Il faut intervenir dans cette zone avec beaucoup de concentration et d’application pour ne pas courir de risque de léser l’artère palatine descendante.

Exploitation optimale des volumes osseux résiduels par chirurgie guidée

L’apport de la chirurgie implantaire guidée dans les cas d’atrophie osseuse sous-sinusienne atrophiée est indéniable (Fortin-Isidori-Bouchet 2008 et 2009).

  • L’utilisation d’un logiciel de planification implantaire permet d’optimiser la recherche du peu de volume osseux qui peut éventuellement être exploité
  • Les guides chirurgicaux qui en découlent permettent d’atteindre avec précision les sites osseux déterminés, chose qui est plus délicate à main levée.
  • Le traitement implantaire en flapless et sans greffe osseuse est réellement rendu mini invasif.
reconstruction 3D en vue d-une chirurgie guidee optimisant l-exploitation

Fig. 13 : reconstruction 3D en vue d’une chirurgie guidée optimisant l’exploitation du peu d’os résiduel sous-sinusien avec des implants ptérygoidiens, des implants courts et des implants angulés.

L’intérêt de la chirurgie guidée dans la zone sous sinusienne atrophiée a été étudié en 2011 dans le service d’implantologie de Lyon (Dr Fortin et coll 2011). Cette étude peut se résumer ainsi :

Méthodologie : durant un an, tous les patients se présentant à la consultation d’implantologie de Lyon, pour une réhabilitation implantaire du maxillaire postérieur, ont subi comme premier examen une radiographie panoramique. Cette radiographie a été examinée indépendamment par trois praticiens experts en implantologie orale afin de proposer un plan de traitement.

Lorsqu’au moins deux des trois praticiens ont proposé une greffe osseuse sinusienne avec réalisation d’un volet latéral, un scanner a été prescrit. Le scanner a été traité en numérique et une planification sur logiciel a été réalisée par un praticien familiarisé avec les techniques de chirurgie guidée.

Pour chaque dent à remplacer, afin de positionner des implants de 8 mm ou plus, a été évalué la présence de zones osseuses résiduelles telles que :

  • la paroi antérieure du sinus,
  • la paroi postérieure du sinus,
  • la courbure palatine (partie inférieure de la paroi mésiale du sinus)
  • les septa

Résultats : 48 patients ont été inclus dans cette étude pour traiter 64 hémimaxillaires partiellement édentés et remplacer 144 dents. Après planification 3D sur logiciel, 95 dents (65,9 %) peuvent être remplacées. 59,3 % des édentements ont pu être intégralement comblés par des couronnes ou des bridges implanto-portés. Lorsqu’il s’agissait d’un édentement maxillaire postérieur libre, 67,4 % des édentements ont pu être traités par cette méthode sans avoir recours à une greffe osseuse (Lair 2011).

Dans cette région atrophiée postérieure maxillaire, la Planification pré-implantaire Assistée par Informatique permet donc de localiser des sites osseux implantables particulièrement intéressants.

Dans certains cas, le report du projet en bouche peut se faire « à main levée ». Dans d’autres, le recours à un guide chirurgical précis s’avère être une aide précieuse, voire indispensable. Cela dépend du cas clinique et de l’expérience du praticien.

Actuellement, plusieurs solutions de qualité existent pour la conception et la réalisation de guides chirurgicaux précis. Il faut savoir que la chirurgie guidée comporte des risques d’imprécision quand l’outil est mal maitrisé.

Chaque étape de la chaine de conception du guide doit être bien maitrisée par l’opérateur. Ici encore, une bonne formation est nécessaire.

contourner le sinus grace a la chirurgie guidee

Fig. 14 : contourner le sinus grâce à la chirurgie guidée (Image de la Sapo Implant).

Conclusion

L’ensemble des outils et moyens pour gérer une atrophie osseuse sous sinusienne sont :

  • les implants courts
  • les implants angulés
  • les implants ptérygoïdiens
  • la planification assistée par informatique pour localiser les zones osseuses exploitables
  • le recours à la chirurgie guidée
  • à ces différents outils évoqués dans cet article, on peut aussi rajouter les implants disques ou plaques de Scortecci.

C’est l’art de manier ces différents outils et de les associer qui nous permet aujourd’hui de traiter des cas d’atrophie osseuse sous sinusienne de plus en plus sévère. Pour maitriser ces techniques il faut rappeler qu’une courbe d’apprentissage est nécessaire. Et que l’expérience du praticien est un paramètre important du succès du traitement proposé. Il apparait que ces différents outils permettent à nos patients édentés au niveau du maxillaire supérieur postérieur d’être réhabilité par une restauration implanto-portée fixe de façon plus rapide et moins invasive qu’en ayant recours à des greffes osseuses.

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A propos de l'auteur

Dr Hervé Bouchet

Attaché dans le DU du chirurgie implantaire de Lyon
Implantologie Exclusive à Grenoble

Dr. Thomas FORTIN

Maître de conférences des universités
Praticien hospitalier
Exercice privé à Bourgoin Jallieu

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