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De la régénération osseuse guidée aux implants courts : mon point de vue après 20 ans d’expérience

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Comme bon nombre d’implantologues qui pratiquent leur activité depuis au moins plusieurs années, l’approche parodontale a été la solution que j’ai adoptée pour faire face à l’obstacle principal dans la réhabilitation des patients édentés : le manque d’os disponible pour le placement de l’implant.

Les mêmes principes de régénération tissulaire guidée pourraient être appliqués à la crête alvéolaire et de nouvelles formations osseuses pourraient ainsi être obtenues par l’utilisation de membranes et de différents matériaux de greffe.

La régénération osseuse guidée fut décrite pour la première fois au début des années 1990, période à partir de laquelle les défauts sévères des crêtes verticales ont commencé à être traités avec des membranes non – résorbablese PTFE renforcées au titane.

Celles-ci favoriseraient la migration et la prolifération des cellules ostéoprogénitrices vers la zone traitée, protégeant cet espace de l’invasion épithéliale des tissus mous, qui dans le cas contraire entreraient en concurrence avec les cellules mésenchymateuses plus lentes à se développer.

De telles membranes, si exposées dans la cavité orale, étaient sujettes à la contamination infectieuse, et il fallait donc porter une attention particulière à la suture des tissus mous qui devaient être libérés du périoste afin de couvrir le volume sous-jacent désormais accru.

L’espace à régénérer pouvait être comblé avec des greffons de différentes origines (humaine, xénogénique ou synthétique biocompatible) en fonction de la taille et de la topographie du défaut, de la disponibilité d’os autologue ou suivant les préférences du chirurgien.

Deux approches pouvaient être adoptées par le praticien, en fonction du moment choisi pour poser l’implant : en même temps que la procédure de régénération, ou au moment de la suppression de la membrane, après environ 6 mois de guérison.

Figure 1 : cas de régénération osseuse guidée

cas-de-régénération-osseuse-guidée

(a) et (b) vue clinique et radiographique au début du traitement. La résorption osseuse est bien visible sur la mandibule postérieure, (c) placement du greffon sur la zone receveuse, le tout recouvert par la membrane, (d) la membrane recouvre complètement la zone greffée et est maintenue en position par de mini-agrafes, (e) examen osseux peropératoire au moment de la suppression de la membrane, (f) et (g) résultat clinique et radiographique.

L’apparition des membranes résorbables et l’augmentation de l’offre commerciale en matière de produits ostéoconductifs et/ou ostéoinductifs ont simplifié la technique chirurgicale et l’ont rendue, en apparence, plus prédictible.

Si l’on met de coté la nécessité de passer par une phase d’apprentissage pour correctement appliquer les procédures chirurgicales, l’augmentation du temps requis à la guérison du greffon et l’augmentation des coûts pour le patient, ces techniques semblent garantir l’apparition de nouvelles formations osseuses viables et permettent la pose d’implants à des endroits qui seraient autrement impossibles à réhabiliter.

En fait, au moment de l’ablation de la membrane, la majorité des zones traitées chirurgicalement afficheraient une quantité optimale de tissus durs.

Toutefois, deux constatations sur le long terme m’ont fait changer d’avis.

En premier lieu, la stabilité des sites traités avec la technique de régénération osseuse guidée a commencé à être remise en question à mesure que des études avec de plus longues périodes de suivi sont apparues dans la littérature scientifique.

En raison du remplacement incomplet du matériau de greffe par les tissus osseux après résorption du greffon, ou de la mauvaise compréhension des causes physiologiques du rétrécissement de la crête régénérée. Les années passant, de plus en plus de cas initialement considérés comme des succès, ont par la suite dû faire face à des complications postopératoires compromettant parfois la survie de l’implant. Ou induisant des pertes de tissus osseux normalement marginales, mais dans ce cas si prononcées, que le résultat esthétique s’en retrouvait grandement affecté, jusqu’à avoir des répercussions sur l’hygiène dentaire et le nettoyage des implants, parfois rendu impossible.

Une récente analyse systématique centrée sur le rôle des membranes non-résorbables dans le processus d’augmentation de la crête alvéolaire verticale montre que la perte osseuse marginale varie de 1,27 mm à 2,96 mm sur une période de suivie allant de 1 à 7 ans [2].

De plus, la régénération osseuse guidée s’est avérée être une technique hautement sensible aux variations, et seulement prédictible lorsque le protocole chirurgical est scrupuleusement suivi, en particulier lorsque des membranes non-résorbables sont utilisées pendant la greffe [3].

D’un autre côté, les modèles informatiques et les études longitudinales ont montré que la longueur des implants pouvait être réduite en respectant les normes des années précédentes, sans compromettre le succès de la thérapie. En effet, il a été démontré que la plupart des tensions transmises par l’implant aux tissus osseux sont concentrés dans les premiers millimètres de l’interface implant-os. La notion d’“implant court” a peu à peu évolué, passant de 8 à 6, puis 5 mm, pour finalement arriver à des dispositifs d’environ 4 mm de long.

Il a été démontré que les postulats classiques en dentisterie prothétique, comme le ratio racine-couronne, ne s’appliquent pas lorsqu’il s’agit de restaurations reposant sur des implants.

De ce fait, les nouveaux protocoles pour le placement des implants requièrent moins de volume osseux, et le besoin de recourir à des techniques régénératives a donc drastiquement baissé, avec à la clé une diminution du temps total de convalescence, du coût pour le patient et par la morbidité associée à ces procédures (avec des taux de complications variant, en fonction de la technique, de 20 à 50 %, une stabilité à long terme du site de l’implant, et une augmentation de la facilité chirurgicale).

En 2015, le consensus EAO (European Association for Osseointegration) a comparé, au cours de sa conférence annuelle, l’utilisation d’implants courts face à la plus utilisée et testée des techniques de régénération osseuse guidée pour le placement implantaire : le rehaussement du plancher du sinus maxillaire. Les deux approches ont montré de hauts taux de succès (99,5 % pour les implants plus longs placés sur des sites rehaussés, et 99 % pour les petits implants dans les os d’origine.

Étant donné le plus grand nombre de complications biologiques et l’augmentation des coûts et de la durée opératoire qu’induit la procédure de régénération osseuse guidée, le consensus a conclu que de plus petits implants dentaires pourraient représenter une alternative préférentielle de traitement.

De la même manière, de petits implants ont montré de meilleurs résultats en comparaison de ceux obtenus en procédant au rehaussement par greffe osseuse des mandibules résorbées, ce avec un risque de complications moins élevé [5].

Figure 2 : exposition de la membrane et échec de la régénération osseuse guidée

exposition-de-la-membrane

(a) dans une mandibule rehaussée, (b) et dans une maxillaire.

A la lumière de ces nouvelles découvertes, ma vision et mon approche ont drastiquement changé au cours de ces dernières années, au fur et à mesure que de plus petits (et plus étroits) implants sont apparus. Mon équipe et moi-même avons testé ces nouveaux dispositifs, et les résultats furent si satisfaisants que nous entreprirent de nous réorienter vers une approche chirurgicale plus conservatrice entraînant la diminution concomitante du nombre d’opérations de régénération osseuse guidée effectuées.

Ceci étant, le manque de données de long-terme sur l’utilisation des implants courts se fait sentir et la plupart des études prospectives se basent sur des échantillons de petites tailles, ou sur des durées de suivi qui n’excèdent pas, au mieux, 16 ou 18 mois [4, 6].

En tant que chercheur, il est important pour moi de continuer à enquêter sur cette question, afin de mettre en lumière la procédure qui soit la plus prédictible et ait les chances de succès les plus élevées sur le long-terme pour permettre de restaurer la dentition des patients souffrant de récession osseuse.

Bibliographie

1. Simion, M., Trisi, P. & Piattelli, A. (1994) Vertical ridge augmentation using a mem- brane technique associated with osseointe- grated implants. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 14, 496–511.
2. Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 203–215.
3. Buser D, Dula K, Lang NP, Nyman S. Long-term stability of osseointegrated implants in bone regenerated with the membrane technique. 5-year results of a prospective study with 12 implants. Clin Oral Implants Res. 1996 ;7(2):175-83.
4. Thoma DS, Zeltner M, Husler J, Hammerle CHF, Jung RE. EAO Supplement Working Group 4 – EAO CC 2015 Short implants versus sinus lifting with longer implants to restore the posterior maxilla: a systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 26 (Suppl. 11), 2015, 154–169.
5. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD003607.
6. Nisand D, Picard N, Rocchietta I. Short implants compared to implants in vertically augmented bone: a systematic review (EAO). Clin. Oral Impl. Res. 26 (Suppl. 11), 2015, 170–179.

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A propos de l'auteur

Dr Alain SIMONPIERI

Professor Oral Surgery Department, University Federico II, Naples (Italy)
Graduate in Implantology Marseille University (France)
Private practice Marseille /Beausoleil

Dr Roberto PISTILLI

Medical Director at the Department of Maxillo-Facial-Surgery of San Filippo Neri Hospital, Rome

Dr Pietro FELICE

Assistant Professor at Bologna University lecturing in Implant Surgery in the Degree Course in Dentistry and Dental Prostheses

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