Les reconstructions osseuses maxillo-faciales permettent lorsque la resorption osseuse est avancee de retrouver un tissu osseux aux conditions anomiques favorables. Les indications dans le domaine implantaire dependent du projet prothetique.
Nous definirons d’un cote les greffes en inlay du sinus maxillaire et de l’autre les greffes en onlay de reconstruction de crete. En ce qui concerne les comblements de sinus, l’os autogene n’a plus sa place : les allogreffes et les xenogreffes donnent des resultats com parables, et reproductibles. La technique sera decrite dans un premier chapitre.
Le debat existe pour definir le materiau de choix pour les reconstructions en onlay. Ce peutetre l’os autogene qui donne des resultats reproductibles, les xenogreffes developpees par la profession dentaire, et les allogreffes d’un developpement plus recent. Nous montrerons en chirurgie pre implantaire les avantages et inconvenients des allogreffes par rapport aux autogreffes.
Le comblement du sinus maxillaire
Le materiau
Dans notre pratique quotidienne les comblements de sinus maxillaire sont depuis plus de cinq ans tous realises a partir d’allogreffe qu’il y ait ou non une reconstruction de crete associee (d’os allogenique ou d’os autologue). Le choix du biomateriau de comblement depend de l’experience du chirurgien : xenogreffe, allogreffe. Les resultats sont comparables.
Les complications des comblements de sinus a partir d’allogreffes sont faibles, avec des resultats satisfaisants et predictibles, raison pour laquelle nous n’utilisons plus d’os autogene dans cette situation anatomique. Sur 150 comblements de sinus realises au cours des 5 dernieres annees, sans reconstruction de crete associes, le taux d’echec a ete de 2 %.
La technique
La technique, relative a notre experience respecte les regles suivantes :
- l’incision est realisee sur la crete avec une contre incision verticale unique mesiale.
- l’incision peut etre vestibulaire en muqueuse libre s’il le patient possede un bridge sous jacent laisse en place pendant l’intervention.
- la fenetre de la paroi anterieure du sinus maxillaire est realisee a une distance raisonnable de la crete, superieure a 5 mm (Fig. 1).
Fig.1 : il faut laisser un minimum de 5 mm entre la partie inférieure de la crête et la fenêtre.
differentes techniques peuvent etre utilisees, certaines privilegiant de conserver un volet qui est incline vers le haut au sein de la cavite sinusienne, d’autres non.
Le soulevement de la muqueuse sinusienne doit interesser toutes les parois osseuses delimitant le sinus maxillaire
(Fig. 2 et 3).
Fig. 2 : décollement des parois du sinus avec une rugine courbe / Fig. 3 : il est important de bien libérer toutes les parois du sinus maxillaire.
La dechirure de la muqueuse ne compromet pas la reconstruction mais necessite l’isolement de la muqueuse soit par une membrane, soit par un greffon de corticale (allogreffe).
Le biomateriau mis en place peut etre une xenogreffe ou une allogreffe. Celui-ci doit etre tasse en declive et, au fur et a mesure que l’on s’eloigne de l’epicentre du futur implant il faut au contraire ne pas trop tasser afin de faciliter la vascularisation.
Il n’est pas necessaire de fermer la fenetre de la sinusotomie par une membrane si celle-ci est haute. Dans le cas contraire, nous placons une membrane resorbable.
Les complications post operatoires
L’infection
Les complications post operatoires sont principalement infectieuses. L’infection survient le plus souvent a la troisieme semaine. Dans certains cas, elle peut etre plus precoce, ou plus tardive. Toute complication infectieuse a type de sinusite (douleur nasogenienne ou vestibulaire, tumefaction de la joue ou vestibulaire) necessite la reouverture sous anesthesie locale, la depose du materiel de comblement. apres un delai de cicatrisation de quatre semaines, une nouvelle intervention de comblement de sinus peut etre envisagee.
La communication bucco-sinusienne (Fig. 4 et 5)
La CBS peut survenir comme sequelle d’une complication infectieuse si la sinusotomie était proche de la crete et si l’infection n’a pas ete prise en charge en urgence. Sa prise en charge est complexe et necessite le plus souvent une reconstruction en deux temps : fermeture muqueuse par un lambeau de translation ou de rotation plus ou moins associe a un apport vascularise de la boule de Bichat. Apres correction de la communication bucco sinusienne, la reconstruction est envisagee, le plus souvent a partir d‘un greffon autologue devant la necessite de reconstruire la crete osseuse en terrain complexe.
Fig. 4 : CBS séquellaire d’un comblement de sinus / Fig. 5 : même patiente que Fig. 4 après cure de la CBS (lambeau de translation et boule de Bichat vascularisée)
La reconstruction de crete a but pré-implantaire
La reconstruction de crete que celle-ci soit realisee a partir d’os autogene ou de xenogreffe suit les memes regles.
Os autogene ou materiau ?
Il est neanmoins important de definir les indications precises en fonction de l’importance de la reconstruction et des facteurs de risque du patient.
Les antecedents de biphosphonates par voie IV ou de radiotherapie representent des contre-indications absolues aux reconstructions osseuses.
Quand choisir une allogreffe ?
Nous proposons a nos patients une reconstruction du maxillaire a partir d’une allogreffe quelque que soit l’importance de la reconstruction si une reconstruction verticale n’est pas envisagee et si le gain transversal recherche n’est pas trop important, inferieur a 4 mm. L’intoxication tabagique est de notre point de vue une contre-indication formelle a l’utilisation de l’allogreffe, le risque d’une complication y etant beaucoup plus important.
Quand choisir un greffon autogene ?
Le taux de succes d’une reconstruction a partir d’os autogene est toujours plus important (cf chapitre des resultats), en contrepartie le site de prelevement n’est pas toujours accepte par le patient. L’indication depend donc d’un compromis entre taux de succes et acceptation des suites par le patient. Lorsqu’il existe une contre-indication a l’utilisation d’une allogreffe, le compromis ne semble pas raisonnable.
Lorsque la reconstruction est envisagee a partir d’os autogene, le prelevement depend de l’experience de l’operateur, des suites et des complications pour chacune des techniques. trois types de prelevement sont generalement proposes. L’os parietal, le prelevement symphysaire, le prelevement de ramus.
Nous privilegions en premiere intention l’os parietal : le taux de succes est eleve et les suites sont simples : absence de douleur, absence de fragilite de la voute car celle-ci est integralement reconstruite en per operatoire, absence de tumefaction sur le site de prelevement : les suites dependent du site de la reconstruction. L’os parietal associe une corticale et du spongieux et c’est avec cette technique que les taux de succes sont les plus importants (Fig.6).
Fig. 6 : comparaison entre prélèvement de ramus (cortical), et prélèvement pariétal (cortico spongieux)
Le prelevement symphysaire en seconde option est envisage si la reconstruction est de faible etendue. Son avantage est de fournir de l’os spongieux associe a la corticale. Neanmoins, les suites ne sont pas toujours simples avec un risque pour la vitalite des incisives ou des canines mandibulaires si le prelevement est realise audessus d’une ligne joignant les trous mentonniers.
Le prelevement de ramus est une alternative souvent utile mais le prelevement est purement cortical (Fig. 7). Dans les suites on constate une tumefaction importante de la face. La possibilite d’une atteinte du V3 n’est pas a negliger. On pourra l’envisager sur des reconstructions de faible epaisseur et qui peuvent etre assez etendues.
Fig. 7 : exposition du nerf alvéolaire inférieur après prélèvement de ramus.
La technique
Incision et décollement
L’incision est realisee sur la crete, elle s’etend au-dela de la reconstruction et deux contre incisions mesiales et distales verticales sont realisees.
Nous preconisons un decollement sous perioste etendu quelque que soit l’importance de la reconstruction : au niveau du premaxillaire, le decollement s’etend jusqu’à l’epine nasale et remonte de part et d’autre de la cavite nasale jusqu’en dedans du foramen infra orbitaire.
Lateralement, il est conseille de decoller l’os maxillaire jusqu’a l’os zygomatique.
Préparation du tissu receveur
Nous privilegions l’utilisation d’un greffon de corticale ou un greffon cortico spongieux dont nous avons diminue l’epaisseur associe a des copeaux d’allogreffe entre le tissu hote et le tissu receveur.
Fig. 8 : reconstruction transversale par une allogreffe. On a utilisé ici une lame de corticale et copeaux entre le tissu hôte et le tissu receveur.
Nous interposons entre le tissu hote et le tissu receveur des copeaux d’allogreffes si la reconstruction est envisagee a partir de greffons d’allogreffe, des copeaux spongieux si la reconstruction est envisagee a partir d’os autologue.
Fig. 9 : reconstruction transversale avec une allogreffe. On utilise ici un greffon cortico spongieux affiné et des copeaux entre le tissu hôte et le tissu receveur. / Fig. 10 : une rondelle de titane (matériel Deltex) maintient le greffon en place sans risque de fracture.
Les greffons sont fixes avec une ou deux vis. Lorsque nous utilisons une allogreffe corticale nous utilisons des rondelles en titane (de notre invention) afin d’eviter une fracture du greffon.
Les vis assurent la stabilite du greffon. L’utilisation d’une reconstruction etendue necessite la mise en place de plusieurs greffons : ils doivent etre contigus afin d’eviter toute infiltration muqueuse secondaire. Le recouvrement des greffons par une membrane resorbable n’augmente pas le taux de succes mais harmonise le resultat : le remodelage est plus homogene.
Il ne doit pas y avoir d’espace mort ; l’utilisation de copeaux d’os allogenique ou d’os autogene spongieux permet de garantir un contact harmonieux entre le tissu hote et le tissu receveur.
Les greffons sont abrases afin d’eviter une agression secondaire de la muqueuse.
Fermeture de la muqueuse
Elle est importante et de sa realisation depend en grande partie le succes de la greffe. apres avoir realise des incisons sur le perioste au bistouri, la suture doit etre realisee sans tension.
Complications
Les complications rencontrees au cours de notre experience sont les suivantes :
Fenestration osseuse
Celle-ci survient le plus souvent apres le dixieme jour et a comme etiologies :
- une faute technique par defaut de recouvrement de la muqueuse sans tension
- une faute technique par defaut d’abrasion des bords vifs du greffon
- une intoxication tabagique
L’utilisation d’une allogreffe non seulement augmente significativement la survenue de cette complication mais elle signe l’echec de la greffe car le plus souvent la fenestration se complique secondairement d’une infection. Avec l’os autogene, une fenestration osseuse ne signe pas l’echec de la reconstruction mais simplement une perte du greffon expose : les consequences sont donc moins prejudiciables pour le patient. Une reprise n’est pas toujours necessaire.
Infection par cellulite
Elles sont peu frequentes avec l’os autogene. Elles surviennent a partir du dixieme jour post operatoire, le plus souvent apres la troisieme semaine et d’apres notre experience jamais apres le deuxieme mois post operatoire.
Elles sont plus frequentes avec les allogreffes. Elles peuvent survenir en post operatoire immediat, mais egalement tardivement apres le quatrieme mois post operatoire et donc peuvent compromettre la mise en place des implants. Les complications infectieuses apres le sixieme mois ne sont pas exceptionnelles avec les allogreffes.
Résultats
Nous avons etudie 100 greffes d’origine allogenique a but pre-implantaire realisees et nous avons compare le pourcentage de reussite de cette chirurgie pre-implantaire par rapport a 100 greffes d’origine parietale realisees a la meme periode (3 dernieres annees) selon les meme protocoles chirurgicaux et avec le meme operateur.
Les resultats dependent de l’importance de la reconstruction envisagee et de la necessite de realiser un gain transversal et/ou vertical :
Pour les gains transversaux de faible amplitude, inferieurs a 3 mm au niveau du maxillaire, selon notre experience le taux de succes est de 95 % avec les allogreffes, et il diminue a 80 % lorsque la reconstruction transversale est superieure a 3 mm. Le taux de succes est dans tous les cas proche de 100% avec l’os parietal (Fig. 13 et 14) sur une serie comparable.
Fig. 13 : reconstruction transversale importante du maxillaire ; os pariétal. / Fig. 14 : visualisation du résultat après reconstruction maxillaire complète avec un prélèvement pariétal ; même cas clinique que la figure 13.
Lorsqu’un gain vertical est envisage le taux d’echec est de 5 % avec l’os parietal avec des gains inferieurs a 3 mm et de 10 % si le gain est superieur a 3 mm (jusqu’a 10 mm de gain vertical).
Nous estimons que l’utilisation d’une allogreffe represente une contre-indication dans ces indications car le taux d’echec est respectivement de 20 % et superieur a 60 % pour des gains verticaux respectivement inferieurs et superieurs a 3 mm.
Conclusion
Le comblement de sinus maxillaire avec des biomateriaux est une technique dont le taux de succes est important et avec des suites simples et peu de complications.
Les reconstructions osseuses en onlay que ce soit avec des allogreffes ou avec des autogreffes lorsque l’indication est bien posee et les contreindications respectees donnent d’excellents resultats. Les doleances des patients ne dependent generalement pas du site de prelevement mais bien des suites sur le site de reconstruction. L’important est de privilegier un taux de succes eleve meme si un prelevement osseux est necessaire.
Les complications des comblements de sinus et des reconstructions de crete doivent etre prises en charge en urgence et sans compromis afin d’eviter une aggravation de la complication, une perte osseuse plus importante et bien evidemment toute sequelle.
