Le but de cet article, qui est accompagné de sa vidéo (que nous vous conseillons de visionner en parallèle de l’article) que vous retrouverez grâce au QR Code, est de mettre en évidence une technique simplifiée d’augmentation de l’épaisseur gingivale vestibulaire lors de la pose d’un implant ou lors du deuxième temps chirurgical.
En accord avec la thématique spéciale du numéro, l’idée est ici de montrer sur une technique simple (la technique du rouleau) le geste chirurgical de la manière la plus détaillée possible via la vidéo associée en insistant sur les instruments chirurgicaux choisis.
Comme toute technique chirurgicale, la simplification de la procédure est dépendante bien entendu de l’habitude de l’opérateur mais aussi du choix des outils qui doivent être optimisés pour chaque intervention. Ici, l’expérience m’a poussé à sélectionner pour ce type d’intervention trois précelles de préhension du lambeau. à première vue, ces précelles sont très semblables mais la différence est suffisamment importante pour me pousser à opérer avec les trois. dans le cas présenté ici, un implant est posé traditionnellement en site de 26.
Fig. 1 et 2 : de gauche à droite : Micro Adson TC, Micro Adson, Potts-Smith TC.
INCISION
L’incision initiale crestale mésio-distal a été réalisée en la décalant en palatin de manière à ce que le col de l’implant émerge à 1,5 mm du rebord gingival du lambeau palatin.
Cette incision décalée permet d’obtenir un lambeau vestibulaire d’une bonne longueur tandis que l’espace laissé en palatin, peu large (1mm, 1,5 mm) et protégé par une partie de la bague cicatricielle, se régénérera ad integrum.
POSE DE L’IMPLANT
L’orientation tridimensionnelle de l’implant a été préétablie sur le logiciel de planification implantaire afin
qu’elle soit adaptée à la réalisation d’une prothèse transvissée unitaire. L’implant est posé d’abord au contre angle puis son torque est vérifié manuellement. La bague cicatricielle est directement vissée en faisant bien attention à bien irriguer l’intérieur de l’implant afin d’éliminer toutes traces de sang du micro-gap.
INCISION EN SEMI-EPAISSEUR
Afin d’ épaissir la partie gingivale vestibulaire, nous éliminons une partie de l’épithélium vestibulaire (une bandelette de 2,5 mm). Cela permettra par la technique du rouleau de plier cette partie vers l’intérieur du lambeau vestibulaire.
Pour cela, nous allons dans un premier temps utiliser une première précelle, micro Adson dentelée sans griffes et très fine permettant une préhension optimale du lambeau : comme vous pourrez le voir sur la vidéo cela permet de réaliser une première incision en épaisseur partielle à l’aide de lame 15C à 2,5 mm de l’extrémité du lambeau vestibulaire afin de délimiter la partie conjonctive.
Fig. 3 : incision en semi-épaisseur
DÉSEPITHÉLIALISATION
La seconde précelle, Potts-Smith, à bords plus large et à mords sans griffe en carbure de tungstène, permettant une plus grande précision de la préhension, est utilisée pour maintenir toute la largeur du lambeau afin, à l’aide de la lame 15C, d’éliminer l’épithélium en surface qui est délimitée par l’incision en épaisseur partielle précédente. Cela permet de laisser une bande de 2-3 mm à l’extrémité du lambeau uniquement constitué de tissu conjonctif.
Fig. 4 : désépithélialisation
SUTURE
Une troisième précelle, Micro-Adson à bord fins mais également à carbure de tungstène est utilisée à la fois pour maintenir l’épithélium de surface disséqué afin de le sectionner à la lame mais également pour suturer le lambeau à l’aide de deux points simples en O.
Fig.5 : suture du lambeau vestibulaire plié
Ces points permettent le passage en vestibulaire du lambeau replié permettant ainsi son gain en épaisseur après cicatrisation. Le conjonctif est bien en contact direct avec l’os et la bague cicatricielle cela permet de potentialiser et d’accélérer le processus de cicatrisation de la partie vestibulaire épaissie.
Les 2 points sont réalisés avec du fil 6-0 mono-filament résorbable (Monofast 6-0 Neohm®).
PS : cette technique, très ancienne puisque décrite en 1980 par Abrams a été ensuite modifiée par Scharf et Tarnow en 1992 qui proposaient une incision en épaisseur partielle en palatin afin de ne pas laisser la partie palatine à nue. (a l’époque d’Abrams l’incision crestale initiale était beaucoup plus décalée en palatin laissant une partie importante de l’os à nu.)
En général, l’angulation de l’accès à cette incision en semi épaisseur rend l’épaisseur de la partie « conjonctive » du lambeau hétérogène et bien souvent, la partie palatine du lambeau s’apparente à de l’épithélium seul qui aura tendance à nécroser. Lorsque l’incision crestale est légèrement décalée comme ici, la partie palatine laissée à nue est limitée en largeur (1 à 1,5 mm) et la cicatrisation se fait parfaitement ad-integrum. Cette technique présente l’avantage de maitriser à la fois la largeur de la bandelette désépithélialisée et sa parfaite épaisseur. Bien évidemment, elle est adaptée à un cas où le besoin de gagner en épaisseur gingivale vestibulaire est limité.
Fig. 6 : le petit manque palatin se régénèrera ad integrum
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