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APPORT DU FLUX NUMÉRIQUE DANS LA GESTION DES RESTAURATIONS ANTÉRIEURES IMPLANTAIRES

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Les traitements implantaires en zone esthétique nécessitent prédictibilité et reproductibilité importantes en fonction de la situation clinique, de la ligne du sourire et des attentes du patient. C’est pourquoi il est nécessaire, pour ce genre de traitement, d’établir préalablement à tout acte invasif irréversible, un projet prothétique répondant à des objectifs esthétiques et fonctionnels qui doivent être validés par le patient. Ce projet prothétique doit être confronté aux données anatomiques pour en étudier la faisabilité. Aujourd’hui, et notamment en implantologie, les différentes technologies disponibles permettent une prédictibilité chirurgicale entre la planification et la réalité permise par l’avènement de la chirurgie guidée et/ou naviguées, avec des marges d’erreurs cliniquement acceptables.

En prothèse implanto-portée, différents protocoles conventionnels d’empreintes et d’enregistrement des émergences prothétiques sont décrits dans le but de reproduire fidèlement l’architecture gingivale et prothétique. Néanmoins, cela nécessite de rompre le flux de travail numérique et peut compliquer le travail de confection des prothèses numériquement planifiées et validées.

L’avantage d’un flux numérique complet chirurgical et prothétique est de faciliter la planification, la réalisation et la communication entre les différents acteurs de soin et leur patient.

L’objectif de cet article est de décrire une technique d’empreinte optique permettant d’optimiser l’enregistrement des émergences prothétiques au sein d’un flux de travail entièrement numérique.

INTRODUCTION

La restauration provisoire fixe implantoportée est à la fois un bon outil de diagnostic et un dispositif de communication qui permet de sculpter et maintenir des profils de tissus mous harmonieux, ainsi que permettre une mise en charge progressive des implants. Plusieurs méthodes d’enregistrement et de transfert des contours des tissus péri-implantaires développées à l’aide de restaurations provisoires ont été décrites et documentées dans la littérature (1) (2) (3).

L’une de ces techniques a été introduite par Hinds en 1997. Cette approche impliquait d’enregistrer la partie tissulaire de la prothèse provisoire dans un moule avec un matériau d’enregistrement d’occlusion en polyvinylsiloxane (PVS) et utiliser cette empreinte pour fabriquer une coiffe d’empreinte personnalisée qui recréerait les contours capturés de la prothèse provisoire. Cette procédure se déroule en dehors de la bouche du patient, c’est pourquoi les auteurs l’ont qualifiée de « technique indirecte » (TI). En 2002, Polack a publié une méthode simple dans laquelle une coiffe d’empreinte individualisée est fabriquée directement dans la bouche du patient après avoir retiré la dent provisoire, l’avoir remplacée par une coiffe d’empreinte standard et l’avoir recouverte d’un composite fluide qui permet la capture et le transfert des tissus mous péri-implantaires sur le maître-modèle.

Ces deux techniques conventionnelles princeps permettent un enregistrement fidèle du profil d’émergence néanmoins elles peuvent être difficile à intégrer dans un flux de travail numérique. Pour la fabrication de restaurations implanto-portées par CFAO, l’acquisition d’un modèle virtuel est nécessaire. Ce transfert de la situation intra-buccale vers un modèle virtuel est la première étape du flux de travail numérique. Le modèle virtuel est soit directement capturé par voie intra-orale avec un dispositif de numérisation intra-orale, soit de manière extra-orale par numérisation d’un modèle avec un scanner de laboratoire.

Dans les deux cas, des transferts d’empreinte numériques trans-vissés sur implants ou sur des analogues d’implant désignés sous forme de corps de scannage ou scan-body sont utilisés pour capturer la position correcte de l’implant. Cependant, et de la même façon que les transferts conventionnels, ces scanbodies ne permettent pas d’enregistrer un profil d’émergence anatomiques établis par une prothèse provisoire. de manière similaire aux techniques princeps, un protocole d’empreinte numérique décrit par Monaco (4) et al. 2018 a été décrit. Ce protocole consiste en une série d’enregistrement à l’aide de scanner intra-oral. une empreinte (StL1) est réalisée des restaurations provisoires fixées aux implants, avec le tissu gingival environnant. Le second scan (StL2) capture l’architecture des tissus mous péri-implantaires immédiatement après le retrait de la restauration provisoire. La dernière empreinte (STL3) de l’arcade complète est réalisée avec un scanbody standardisé trans-vissé à l’implant pour capturer la position tridimensionnelle de l’implant. Bien que ce protocole permette un enregistrement relativement fidèle de l’émergence et de la position implantaire, il parait fastidieux du fait du nombre d’étapes cliniques(5).

Grace à l’intégration des outils numériques dans le flux de travail, Joda et al. en 2016 ont proposé un protocole d’empreinte simplifié appelée « digital Flip technique » dont le principe est d’utiliser l’anatomie de la dent collatérale puis de l’inverser, de manière à copier le profil d’émergence de celle-ci. L’indication de cette technique reste limitée aux situations cliniques dans lesquels les dents collatérales sont indemnes de restaurations ; elle ne permettra également pas d’enregistrer les spécificités sous gingivales du profil d’émergence de la dent adjacente. tenant compte de toutes ces difficultés, la technique d’empreinte optique inversée décrite par A ; Rabiey et F. Chamieh (6) en 2020 dans le cadre de réhabilitation complètes sur implant a été adaptée aux restaurations esthétiques.

Un projet prothétique virtuel est d’abord établi afin de permettre une planification chirurgicale implantaire précise à l’aide de logiciels dédiés (fig. 1a et 1b).

Fig. 1a et 1b : planification chirurgicale Implantaire guidée par un projet
prothétique virtuel à l’aide du logiciel BlueSkyPlan.

Dans le but de préserver l’architecture des tissus péri-implantaires et lorsque la stabilité primaire ne permet pas de mise en esthétique immédiate, une coiffe de cicatrisation anatomique peut être réalisée comme décrit par G. Finelle et al. (fig. 2a et 2b).

Fig. 2a et 2b : réalisation et mise en place d’une coiffe de cicatrisation anatomique
type SSA.

Une fois le délai d’ostéointégration passé, une première empreinte optique intraorale sera réalisée, coiffe de cicatrisation anatomique en place (fig. 3).

Fig. 3 : première empreinte
optique intraorale, coiffe de cicatrisation anatomique en place.

Cette coiffe de cicatrisation anatomique sera ensuite retirée (fig. 4) et un analogue numérique d’implant y sera transvissé.

Fig. 4 : retrait de la vise de cicatrisation anatomique.

Une deuxième empreinte optique extemporanée de l’ensemble est réalisée de manière à obtenir la position de l’implant ainsi que le profil d’émergence (fig. 5).

Fig. 5 : deuxième empreinte optique extemporanée de l’ensemble coiffe de
cicatrisation anatomique et scan analog transvissé.

Il est alors aisé pour le prothésiste d’effectuer une superposition entre ces deux empreintes numériques: les points communs nécessaires à cette opération étant les faces occlusales de la partie provisoire dont l’anatomie sera facilement identifiable et discriminante afin d’assurer une superposition fidèle à la réalité (fig. 6a et 6b).

Fig. 6a et 6b : matching des deux fichiers obtenus par les empreintes optiques.

Ainsi, la numérisation des ScanAnalogs, trans-vissés à la prothèse provisoire, permet non seulement la localisation dans l’espace de la connectique implantaire en rapport avec l’arcade antagoniste mais également de déterminer l’architecture gingivale ayant été maturée par la prothèse provisoire pendant le temps de cicatrisation, en s’affranchissant de la variation volumétrique intervenant lors du retrait de cette prothèse provisoire ou de la coiffe .de cicatrisation anatomique (fig. 7a et 7b).

Fig. 7a et 7b : comparaison visuelle et métrique entre deux techniques d’enregistrements d’architecture gingivale : capture optique intrabuccale directe (en vert) et issu du matching des deux fichiers issus de la technique d’empreinte optique inversé (jaune).

Le profil ainsi enregistré est reproduit sur la prothèse d’usage de manière extrêmement fidèle (fig.8a et 8b) et permet une intégration de la prothèse respectueuse des tissus péri-implantaires (fig.9a, 9b 9c et 9d).

Fig. 8a et 8b : comparaison entre profil d’émergence de la prothèse d’usage réalisée et coiffe de cicatrisation anatomique capturée.

Afin d’évaluer la justesse de l’enregistrement des profils d’émergence et de la position des implants pour les différents cas réalisés, les coiffes anatomiques confectionnées le jour de la chirurgie ont été repositionnées sur les modèles imprimés issus de l’empreinte optique inversée (fig. 10).

Fig. 10 : repositionnement des coiffes de cicatrisation anatomiques sur modèles
imprimés issus de la technique d’empreinte optique inversée.

La reproductibilité clinique de ce flux de travail entièrement numérique permet de restaurer de manière fiable et précise des réhabilitations en secteur esthétique (fig 11a, 11b et 11c).

Fig. 11a, 11b et 11c : maintien de l’architecture gingivale de la situation
intrabuccale initiale à la réalisation de la prothèse d’usage.

La technique d’empreinte optique inversée peut être réalisée à l’aide de coiffe de cicatrisation anatomique type SSA(7) mais également à l’aide de couronnes provisoires.

DISCUSSION

L’application de flux de travail numérique à la dentisterie implantaire permet au clinicien d’exécuter un traitement axé sur la restauration et de réduire la durée de traitement (8). Les données numériques des structures orales enregistrées par les scanners intra-oraux sont traitées via des logiciels ; cela permet au technicien d’effectuer une analyse 3d efficace et de dupliquer facilement les formes pertinentes(9) (10) . Lorsque la méthode conventionnelle est adoptée, un transfert d’empreinte personnalisé est fondamental. Néanmoins plusieurs étapes techniques sont nécessaires pour dupliquer le profil d’émergence des tissus mous péri-implantaires. de plus, la déformation des matériaux d’empreinte au fil du temps, le positionnement manuel des analogues d’implant aux transferts d’empreinte et l’usure du plâtre pendant la fabrication de la prothèse rendent cette procédure facilement sujette à des imprécisions.

Avant la prise d’empreinte, la restauration provisoire de cicatrisation est retirée, et les tissus mous qui constituent profil d’émergence supra implantaire peuvent s’effondrer par manque de soutient mécanique (11) . Après effondrement, la réalisation d’une restauration implanto-portée peut être douloureuse, en particulier si l’effondrement est important (12) . Récemment, Galinbourg (5) et al., ont montré en 2021 que le volume du profil d’émergence supra-implantaire diminue en moyenne de 5 % à 30 secondes (P<.001), de 10 % à 2 minutes (P<.001) et de 14 % à 5 minutes (P<.001). Cette modification volumétrique significative au bout de 30 secondes constitue un risque d’un enregistrement erroné du profil d’émergence.

Pour pallier à ces variations volumétriques, l’utilisation de transferts dits personnalisés constituent la copie exacte de l’émergence de la dent provisoire. Cela passe nécessairement par une empreinte physico-chimique à ciel ouvert et complique le flux de travail numérique.

de nouvelles techniques(4) (13) mettant en œuvre des outils numériques ont pour objectif d’intégrer les principes du transfert personnalisé dans un flux de travail entièrement virtuel. Néanmoins, leur application est chronophage, ou réalisable dans des conditions cliniques limitées.

La technique d’empreinte optique inversée permet, quelle que soit la situation clinique, d’enregistrer précisément le profil d’émergence des tissus mous ainsi que la position tridimensionnelle de l’implant, puis de pouvoir intégrer cet enregistrement pour la conception de la prothèse d’usage. Le champ d’indication de ce protocole est par ailleurs très large puisqu’elle est réalisable avec une prothèse provisoire unitaire, plurale, une coiffe anatomique ou une prothèse fixe complète implanto-portée.

Grâce au principe de superposition des couches inhérent au flux de travail numérique, les données anatomiques d’émergence prothétique, de position tridimensionnelle de l’implant et de l’occlusion statique et cinématique peuvent être intégrées dans des logiciels CAO pour la réalisation de la prothèse d’usage par le prothésiste.

CONCLUSION

L’application de techniques entièrement numériques au traitement implantaire dans la zone esthétique permet la fabrication d’une restauration définitive prévisible et réduit le temps clinique et le nombre de procédures de laboratoire. La standardisation des protocoles numériques proposée ici permet de choisir la procédure la plus efficace dans différentes situations cliniques. Ces procédures entièrement numériques et la précision des scanners intra-oraux nécessitent une évaluation plus poussée de la précision et des évaluations cliniques finales.

BIBLIOGRAPHIE
  1. Hinds Kf. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodontics Restorative dent. déc 1997;17(6):584‑91.
  2. Polack Ma. Simple method of fabricating an impression coping to reproduce peri-implant gingiva on the master cast. J Prosthet dent. août 2002;88(2):221‑3.
  3. Elian n, tabourian g, jalbout Zn, classi a, cho Sc, froum S, et al. Accurate transfer of peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prosthesis using an emergence profile cast. J Esthet Restor dent Off Publ Am Acad Esthet dent Al. 2007;19(6):306‑14; discussion 315.
  4. Monaco c, Scheda L, baldissara p, Zucchelli g. Implant digital Impression in the Esthetic Area. J Prosthodont Off J Am Coll Prosthodont. juin 2019;28(5):536‑40.
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  6. Rabiey a, chamieh F, Valadares, adrien. Empreinte optique inversée, une technique pour un flux numérique complet en prothèse totale fixée sur implants. titane. 2021;18(2) :157-64. titane. 18e éd. 2021;157‑64.
  7. Finelle g, Sanz-Martín i, Knafo b, figué M, popelut a. digitalized CAd/CAM protocol for the fabrication of customized sealing socket healing abutments in immediate implants in molar sites. Int J Comput dent. 2019;22(2):187‑204.
  8. Joda t, ferrari M, gallucci GO, Wittneben jg, brägger u. digital technology in fixed implant prosthodontics. Periodontol 2000. févr 2017;73(1):178‑92.
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  11. Duran jc, aguirre f, pino r, Velásquez d. dimensional Variations in the Soft tissue Profile After Removal of Implant-Supported Fixed Interim Restorations: A Pilot Clinical Study. Implant dent. févr 2018;27(1):28‑32.
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  13. Joda t, ferrari M, braegger u. A digital approach for onestep formation of the supra-implant emergence profile with an individualized CAd/CAM healing abutment. J Prosthodont Res. juill 2016;60(3):220‑3.
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A propos de l'auteur

Dr. Ahmed Rabiey

Exercice privé libéral
Diplôme Universitaire Clinique d'Implantologie Chirurgicale et Prothétique
Diplôme Universitaire d'Occlusodontie
Fonctionnelle

Exercice privé
libéral
Diplôme
Universitaire Clinique
d'Implantologie
Chirurgicale
et Prothétique
Diplôme Universitaire
d'Occlusodontie
Fonctionnelle

Dr. Frédéric Chamieh

DUCCIA, DUAPIC
EFP UFR d’Odontologie
Université Paris VII
Pratique exclusive
en parodontologie et
implantologie Chartres

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