BRIDGE CANTILEVER APPORT DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE POUR UN RÉSULTAT ESTHÉTIQUE

INTRODUCTION

Les bridges cantilever représentent une solution de réhabilitation esthétique conservatrice de choix pour les agénésies. Chaque situation clinique est unique et les volumes parodontaux associés peuvent présenter des manques ou des excès dans la zone édentée. C’est au chirurgien-dentiste de s’adapter à la situation et de modeler ces tissus de manière à obtenir le résultat le plus esthétique et le plus stable sur le long terme.

INCIDENCES DES AGÉNÉSIES

La fréquence des agénésies dentaire varient en fonction de la dent concernée mais surtout des origines ethniques et du sexe. Elles peuvent être symétriques comme unilatérales. A titre informatif, les agénésies des incisives latérales toucheraient entre 1.55 à 1.78 % de la population mondiale (1) . Le remplacement d’une incisive latérale maxillaire peut aussi survenir après un traumatisme dont on estime qu’entre 10 et 30% de la population générale subit. Face à un édentement antérieur, plusieurs options thérapeutiques s’offrent à nous : le bridge cantilever, la solution implantaire ou le bridge conventionnel, maintenant jugé trop délabrant.

TAUX DE SURVIE

Le taux survie de survie du traitement implantaire est de 91 % à 20 ans(2) , alors que le taux de survie d’un bridge cantilever est de 92,3 % à 5 ans(3) .

SUR LES TISSUS

L’échec du développement du germe dentaire impacte de manière importante les tissus durs comme lestissus mous quiseront à prendre en compte dans la prise en charge esthétique de la réhabilitation. Lessites présentant des agénésies présentent plus fréquemment un défaut aussi bien qualitatif que quantitatif osseux.

LES ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES

SOLUTION IMPLANTAIRE

La solution implantaire sous-entend souvent une chirurgie préalable afin de reconstruire les volumes menant à une intégration esthétique acceptable du traitement. Elle comprend une première phase de chirurgie osseuse, une temporisation de 4 à 6 mois pour la cicatrisation. une phase implantaire associée ou non à une chirurgie parodontale, accompagnée d’une cicatrisation de 3 à 5 mois.

Évidemment, la chirurgie parodontale peut se faire dans un autre temps, ce qui allonge encore la durée de la prise en charge. une dernière phase qui correspond à la prise d’empreinte et la réalisation de la prothèse. Pour les agénésies, cette alternative thérapeutique s’étale donc généralement sur une année. Elle est plus contraignante pour le patient autant d’un point de vue biologique que d’un point de vue financier pour un résultat esthétique souvent moins satisfaisant.

Exemple sur cette patiente (fig. 1) qui présente une triple agénésie 12, 22, 23.

Figure 1 : situation initiale, la 63 est extraite le jour de la pose des implants.

Nous l’avons traité en secteur 1 par une couronne sur implant précédée d’une greffe osseuse et dans le secteur 2 par un bridge cantilever sur implant sans aménagement parodontal (fig. 2).

Figure 2 : greffon osseux pré implantaire afin de trouver les volumes nécessaires au traitement implantaire.

L’implant secteur 2 est positionné sur le site de la dent 63. Pour respecter les bonnes proportions du sourire, une chips céramique est réalisée sur la 13 et des facettes sur les 11 et 21 (figs. 3 et 4).

Figure 3 : situation le jour de pose et contrôle à 4 ans. Notez la maturation
parodontale qui est venue sertir la céramique au niveau de l’extension du bridge
cantilever comparativement à la restauration unitaire sur implant.

Figure 4 : photographies sourire pré et post traitement.

Le recours à la solution implantaire nous oblige à passer par une première étape chirurgicale suivis d’un temps de cicatrisation. 3 mois après la phase implantaire on procède aux préparations dentaires et vérification des volumes parodontaux. Aucune greffe de conjonctif n’est à prévoir. On estime que la quantité de gencive kératinisée est suffisante et nous permettra une belle intégration esthétique de la prothèse en extension. La gencive n’est donc pas touchée et viendra se remodeler au contact de la céramique afin créer un profil d’émergence naturel.

La pose d’un bridge cantilever intervient souvent après traitement orthodontique à une période ou l’implantation est impossible due au manque de maturité du parodonte. un implant posé trop tôt chez un jeune patient engendrera un défaut de croissance associé à l’implant comparativement aux dents adjacentes aboutissant à un échec esthétique sur le moyen et long terme. La croissance résiduelle du maxillaire chez l’adulte rend l’intégration esthétique d’une prise en charge implantaire délicate et souvent esthétiquement insatisfaisante sur le long terme.

BRIDGE CANTILEVER

La méthode la plus couramment utilisée consiste à créer un berceau gingival en ovalisant la crête édentée et compresser la gencive pour créer un écrin pour l’intrados de la future prothèse(4) . Ce modelage compressif est effectué par le biais d’une gouttière remplie de résine ou d’un provisoire collé en extension. Cette technique rencontre un véritable problème si le patient ne porte pas sa gouttière ou si le provisoire se décolle. Quand le berceau gingival correspond à notre attente on enregistre la situation pour réaliser la prothèse définitive. Afin de s’affranchir des difficultés de telle temporisation, il est possible de faire réaliser la prothèse d’usage avant toute chirurgie parodontale. On demande alors au prothésiste de simuler sur les modèles de travail l’aménagement gingival idéal, qu’il soit soustractif ou additif. Il réalisera par la suite l’intrados idéal correspondant à cette nouvelle situation. L’aménagement parodontal sera alors réalisé le même jour que l’assemblage de la pièce en céramique. C’est le contact avec la céramique qui permettra par la suite l’intégration esthétique de la prothèse, la gencive acceptant bien mieux la céramique que tout autre matériau. La solution du bridge cantilever pour l’incisive latérale permet de s’affranchir dans la plupart des cas de cette greffe osseuse. L’intégration esthétique se fera principalement par le modelage chirurgical ou non des tissus mous quand la situation clinique le demande. Le bridge cantilever porte tout son intérêt sur la maturation et la plasticité de la gencive kératinisée.

SITUATION CLINIQUE NE NÉCESSITANT AUCUN AMÉNAGEMENT PARODONTAL

Voici le cas d’une patiente de 15 ans adressée par son orthodontiste, souffrant d’une agénésie de la dent latérale 12 et d’une dysmorphie de la 22 (fig. 5).

Figure 5 : situation initiale.

La zone édentée présente de bons volumes osseux et gingivaux. La gencive kératinisée est présente avec plus de 3 mm de hauteur ce qui nous suffit pour espérer avec un résultat esthétiquement convenable. Aucune intervention parodontale n’est nécessaire (figs. 6 et 7).

Figure 6 : bridge cantilever avec l’ailette d’appui qui va être collée sur l’incisive centrale.

Figure 7 : contrôle à 3 mois, bonne intégration parodontale du bridge cantilever

La prise en charge de cette patiente s’est étalée sur 15 jours, le temps des délais de laboratoires. SituatiOn cLiniquE prÉSEntant un dÉfaut parOdOntaL Cas d’une jeune patiente de 15 ans souffrant d’une agénésie de la 12 et d’une 22 rhiziforme (fig. 8).

Figure 8 : situation initiale

Présence d’un hypo-développement du processus alvéolaire associé à l’agénésie se traduisant par une concavité créant une ombre inesthétique sur la gencive. Cette perte de volume viendra nuire à l’esthétique finale du traitement.

Lors de la première séance, on réalise directement les préparation et l’empreinte. Le prothésiste simule le futur aménagement parodontal et réalise le bridge cantilever en disilicate de lithium.

Le jour de l’assemblage, un prélèvement conjonctif (fig. 9) est réalisé au palais puis inséré grâce à une incision crestale au niveau du site édenté afin de gonfler les volumes et donner l’illusion de la présence de la racine (fig. 10).

Figure 9 : photographie du greffon de conjonctif enfoui utilisé pour gonfler le déficit osseux vestibulaire.

Figure 10 : assemblage sous champ opératoire.

Un point de suture vestibulaire est réalisé afin de stabiliser le greffon (fig. 11).

Figure 11 : situation post opératoire.

L’incision crestale est laissé ouverte et recevra l’intrados de la prothèse afin de de gagner encore plus de volume. La cicatrisation se fera au contact de la céramique (figs. 12 et 13).

Figure 12 : contrôle à 3 mois.

Figure 13 : vue occlusale du bridge cantilever collé.

Il aurait été possible de réaliser la greffe dans un premier temps et de venir créer un berceau gingival par ovalisation de la crête (4) . Cependant la possibilité de réduire le nombre d’étapes ainsi que de se servir de la céramique et non d’une résine de temporisation pour venir guider la cicatrisation nous permet de voir d’un œil différent l’anticipation du berceau gingivale.

SITUATION CLINIQUE PRÉSENTANT UN EXCÈS PARODONTAL

Cas d’une patiente d’une trentaine d’année souffrant d’une agénésie de l’incisive latérale 12 (fig. 14).

Figure 14 : situation initiale

Cette fois-ci encore la prise en charge de cette patiente se fait en seulement 2 temps : préparation dentaire et pose. L’analyse pré interventionnelle n’indique aucun défaut horizontal et un même un excès vertical des supports parodontaux. On décide de réaliser une incision crestale je jour de la pose, le prothésiste simule en amont un profil d’émergence idéal lors de la confection de la prothèse L’incision est réalisée au début de la séance avec un décollement de pleine épaisseur afin de permettre le positionnement de la restauration céramique (fig. 15 et 16).

Figure 15 : incision crestale et décollement

Figure 16 : préparation de l’incisive centrale avant collage

Il est conseillé de faire réaliser à son prothésiste une clef de repositionnement afin de s’assurer que le bridge est bien en place (fig. 17).

Figure 17 : essayage de la clef d’insertion réalisée par la prothésiste.

Dans ce cas présent la gencive kératinisée est en excès(fig. 18).

Figure 18 : situation post opératoire

Dans un premier temps, nous décidons de ne pas intervenir sur cet excès et de revoir la patiente en contrôle afin de réaliser une chirurgie résectrice le cas échéant.

CRITÈRES D’INTÉGRATION ESTHÉTIQUE

L’intégration esthétique d’un traitement d’un bridge cantilever passe par la présence et la hauteur de la papille ainsi que par la création d’un véritable berceau gingival autour du collet de la dent en extension. La papille répondra principalement aux études de Tarnow qui regarde la distance entre la base des points de contacts et le sommet de la crête osseuse (5) . Ainsi, on essaiera de positionner la base de notre connectique à 5 mm des crêtes osseuses pour obtenir une papille complètement formée.

Figures 19 et 20 : contrôle à 15 jours.

CONCLUSION

Cette nouvelle approche parodontale dans le cadre de la réalisation d’un bridge cantilever nous permet de fortement diminuer le temps de prise en charge du patient. Chaque cas doit être repensé dans son individualité (quantité verticale et horizontale gingivale) afin de décider s’il sera nécessaire de procéder à une chirurgie additive ou soustractive de la gencive. Elle s’en remet à la qualité de la cicatrisation de la gencive au contact de la céramique qui vient s’adapter à un profil d’émergence idéal. Le patient est traité avec plus de rapidité pour un résultat souvent plus esthétique car seule la céramique intervient dans le processus de maturation. Elle permet répondre plus facilement aux attentes du patient pour un moindre coût comparativement à l’approche implantaire et peut être mise en place à tout âge.

BIBLIOGRAPHIE

1. Polder bj, Van’t hof Ma, Van der Linden fpgM, Kuijpers- jagtman aM. A meta-analysis of the prevalence of dental age- nesis of permanent teeth. Com- munity dent Oral Epidemiol. 2004 Jun)
2. (49. SaMana, Y., menceur, S., bouniol, h. Agénésie des incisives latérales : données actuelles sur les solutions thérapeutiques en cas d’ouverture des espaces. International Orthodontics. 2005 ; 3(2) : 115-127.)
3. Kern M. Clinical long-term survival of two-retainer and single-retainer all-ceramic resin- bonded fixed partial dentures, Quintessence Int., 2005 Feb; 36(2): 141-7.
4. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium Raisons du choix et mise en œuvre clinique g. tirLet, jp. attal.
5. TarnOW dp., MagnEr aW., fletcher p. the effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J. Periodontol. 1992 ; 63 : 995- 996.)