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CHIRURGIE PLASTIQUE PARODONTALE & ESTHÉTIQUE DU SOURIRE

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INTRODUCTION

Force est de constater que la dentisterie esthétique occupe une place dominante dans l’établissement de nos plans de traitement. La chirurgie plastique parodontale n’échappe pas à cette évolution, et pléthore de techniques micro-chirurgicales permettent d’intégrer la gestion du « rose » au sein de nos réhabilitations du sourire.

Qu’elles soient additives (greffes gingivales de recouvrement) ou soustractives (alignement des collets, élongation coronaire) ces techniques ont pour objectifs communs de restaurer l’intégrité fonctionnelle des tissus mous, mais surtout l’esthétique, qui demeure aujourd’hui comme l’indication principale pour intervenir en chirurgie plastique parodontale (1).

Outre l’analyse exo buccale (symétrie du visage, égalité des étages, ligne du sourire…) qui est primordiale dans chacun de nos traitements à visée esthétique, c’est le respect de critères cliniques décisionnels et la maitrise des thérapeutiques chirurgicales qui permettront d’obtenir un recouvrement radiculaire optimal, associé à un score esthétique élevé.

Au travers de 2 cas cliniques présentant des techniques de greffes de recouvrement, nous décrirons l’approche clinique globale (diagnostic, choix de la technique chirurgicale et pronostic de recouvrement) afin d’être reproductible dans nos prises en charge au cabinet.

ANALYSE DES LÉSIONS : POINT CLÉ POUR UN RÉSULTAT OPTIMAL

Les récessions parodontales représentent un motif récurrent de consultation de la part de nos patients, tant sur le plan esthétique que fonctionnel (sensibilités gingivales au brossage, hyper-sensibilités dentinaires suite à l’apparition de caries radiculaires ou de leś ions cervicales non carieuses (LCNC)). (2,3)

Nous savons aujourd’hui qu’un phénotype fin augmente le risque de développer des récessions gingivales et que celles-ci soient évolutives.

Avec la nouvelle classification des conditions mucogingivales (AAP Workshop 2017 – la classification de CAIRO devient la référence (4) ), il est clair que le choix du type de traitement n’inclut pas uniquement le phénotype gingival et la sévérité de la récession, mais doit aussi associer l’analyse de la perte d’attache inter dentaire et la prise en charge des LCNC. (5)

Afin de déterminer le pronostic de recouvrement d’une récession, d’inclure sa prise en charge au sein d’un traitement global et de choisir la technique chirurgicale idéale, il est important de prendre en considération :

  • Le niveau d’attache clinique inter-dentaire (détermination de la ligne maximale de recouvrement) : la probabilité d’obtenir un recouvrement complet diminue lorsque la distance point de contact-sommet de la papille augmente (5) (6) ;
  • Le phénotype gingival apicalement à la récession (épaisseur et hauteur du tissu kératinisé) : devons-nous systématiquement adjoindre un greffon conjonctif ? ;
  • L’état de la surface radiculaire (présence/absence de LCNC) : évaluer la hauteur et la profondeur de la LCNC afin d’anticiper la future restauration composite ;
  • La situation de la jonction amélocementaire (JAC) (visible ou non?) : il faudra réaliser la reconstitution composite avant la chirurgie pour recréer cette JAC (meilleur collage/polissage, meilleurs guidage et herméticité des tissus gingivaux repositionnés) ;
  • La position des dents sur l’arcade : le pronostic de recouvrement est impacté par la position des dents : il est supérieur sur les dents antérieures par rapport aux postérieures, et meilleur au maxillaire par rapport à la mandibule (7)
  • Le nombre et la hauteur des récessions adjacentes : choisir entre les différentes techniques chirurgicales à notre disposition (tunnel modifié, LPC (lambeau positionné coronairement) avec rotation des papilles, techniques combinées…).

Figure 1 – CAS 1 : patiente de 56 ans adressée par son praticien pour des raisons
esthétiques et fonctionnelles (sensibilités au froid). Elle présente des récessions
multiples adjacentes de hauteur homogène, ainsi que trois couronnes céramiques
sur 11.21.22 ayant été réalisées récemment (la patiente ne souhaite pas les refaire).

Figure 2 – CAS 1 : en vue latérale, nous retrouvons des récessions de type RT1 et
RT2 de CAIRO de 16 à 26, associées à des LCNC avec d’anciennes résines
composites et une dyschromie au niveau des collets.

Figure 3 – CAS 2 : patient de 42 ans adressé au cabinet, avec des récessions
multiples sévères de 16 à 26 associées à des LCNC avec disparition de la JAC.
Le motif de consultation est esthétique (pas de douleur/sensibilités au froid).
Les récessions de type RT1 et RT2, sont de hauteurs variables, jusqu’à 7 mm
sur 23 et exposant la furcation sur 16 et 26.

CONJONCTIF OR NOT CONJONCTIF ? THAT IS THE QUESTION

un grand nombre de techniques chirurgicales sont décrites dans la littérature, mais le gold standard n’en demeure pas moins les techniques de LPC associées à une GCE. (8) Néanmoins, la connaissance et l’analyse du phénotype gingival peuvent nous permettre de reconsidérer l’utilisation d’une GCE systématique, notamment lors de traitement de récessions multiples sur une arcade complète (« full arch »), nécessitant un apport important de conjonctif et donc un prélèvement palatin conséquent. Aroca et de Sanctis(9) proposent l’utilisation sélective de greffons conjonctifs(ou « micro-greffons » selon Ronco (10) ), uniquement sur des sites dont le phénotype est considéré comme fin. Ceci pourrait permettre de réduire la morbidité post opératoire (prélèvement palatin réduit) pour le patient tout en raccourcissant la durée de l’intervention

L’évaluation du phénotype peut se faire avec une sonde parodontale insérée dans le sulcus(si la sonde est visible par transparence, le phénotype est fin)(11). Rasperini propose une analyse plus complète en utilisant des sondes colorées(fig. 4), permettant ainsi de définir 4 types de phénotypes (fin, moyen, épais et très épais). L’utilisation de GCE est donc recommandée en présence d’un phénotype parodontal fin et peut être évitée pour un phénotype épais ou très épais (12,13). Pour Pini Prato (14), les résultats sans apport de GCE seront bons si l’épaisseur initiale des tissus est supérieure à 0,8 mm ; 1 mm en épaisseur et 2 mm en hauteur apicalement à la récession pour Stefanini et Zucchelli (15).

Pour ce qui est de l’analyse esthétique, Cairo propose le Root Coverage Esthetic Score (RES), qui permet ainsi de ne pas simplement évaluer le taux de recouvrement mais aussi la texture, la couleur, le contour, l’alignement des tissus mous et de la ligne muco-gingivale après une chirurgie plastique parodontale (16). Tavelli en 2020, en s’appuyant sur le RES, conclut que le LPC sans apport de GCE fournit des résultats esthétiques plus élevés pour la prise en charge des récessions unitaires (17).

Cairo et Tonetti, dans leur méta analyse, concluent que les greffes avec GCE ont montré une esthétique plus élevée en termes de recouvrement radiculaire, mais que l’utilisation de GCE peut altérer la couleur et l’apparence des tissus mous. Mais pour les patients, le taux de satisfaction était plus élevé avec utilisation de GCE(18). Il faudra tout de même rester prudent, et retenir que dans le temps, il semble que l’apport d’une GCE assure une plus grande stabilité du niveau de recouvrement et une meilleure augmentation en tissu kératinisé, ce dont il faut tenir compte pour des récessions hautes associées à des LCNC profondes (19).

Figure 4 – Exemple d’analyse du phénotype à l’aide des sondes COLORVUE
selon les recommandations de Rasperini. Ici la sonde bleue n’est pas visible, le
phénotype est très épais.

QUELLE(S) TECHNIQUE(S) POUR QUELLE SITUATION(S) ?

Quelle que soit la technique chirurgicale choisie, il est indispensable de déterminer la ligne de recouvrement maximale (LMR) pouvant être atteinte et ainsi savoir où positionner notre restauration composite en présence de LCNC. Il faut mesurer la distance entre le point de contact et la jonction email cément interproximale puis la reporter à partir du sommet de la papille gingivale clinique en direction apicale. À partir de ces deux points (mésial et distal), il sera tracé une courbe homothétique à la JAC vestibulaire : c’est la LMR(20).

Figure 5 – CAS 1 : l’ensemble des anciennes résines composites sont déposées et
nous procédons à une reconstitution de la nouvelle JAC en tenant compte de la
LMR.

Figure 6 – CAS 2 : réalisation des résines composites pour reconstituer la partie
cervicale de la nouvelle JAC , en respectant le calcul de la LMR. En vue latérale,
nous retrouvons le profil galbé de la dent qui permettra de guider la cicatrisation
des tissus mous.

Une attention particulière devra être apportée à la manipulation des tissus et une grande précision chirurgicale permet de diminuer le traumatisme des tissus, améliorant la vitesse de cicatrisation et ainsi le ressenti post opératoire pour le patient. Chaque technique trouvera son indication en fonction de critères scientifiques mais les habitudes du praticien vont aussi jouer un rôle dans le choix d’une technique plutôt qu’une autre.

En secteur esthétique, dans le cas de récessions multiples ou de full arch, les techniques de choix sont le tunnel modifié ou le LPC de de Sanctis & Zucchelli, car ces techniques permettent d’éviter les incisions de décharges (pouvant laisser des cicatrices disgracieuses). des arbres décisionnels sont proposés par de nombreux auteurs comme Stefanini (15) ou Melloul et Monnet-Corti (21) :

Figure 7 : arbre décisionnel dans le choix thérapeutique selon Stefanini (15) – CAF (lambeau positionné coronairement);
CAF+CTG (LPC + greffe de tissu conjonctif) ; CTGW (conjonctif en « wall technique ») ; GT (épaisseur gingivale) ; KT (tissu kératinisé) ; ICal (niveau d’attache clinique interdentaire) ; MCAT (tunnel positionné coronairement)) ; MRC (Ligne

Figure 8 : arbre décisionnel guidant le choix entre deux
techniques : le lambeau position nécoronairement à
rotation papillaire (LPCRP) et le tunnel modifié; ainsi
que la nécessité d’y ajouter une greffe de conjonctif (GC). Tissu keratinisé(TK).

Les résultats en termes de recouvrement et d’apport en tissu kératinisé étant équivalents, il n’est donc pas question d’opposer ces techniques chirurgicales mais plutôt de les associer lors d’une prise en charge combinée pour en tirer les avantages et inconvénients de chacune. (cas 2, figure 13 et 14).

Figure 9 – CAS 1 : prélèvement palatin bilatéral épithélio conjonctif désépithélialisé à la lame sur table. Ces 2 greffons sont ensuite enfouis (en regard de 12/13/14 et 22/23/34) sous un tunnel modifié allant de 16 à 26, réalisé à l’aide de micro lames et micro décolleurs.

Figure 10 – CAS 1 : situation post-opératoire immédiate en vue frontale à et vue
latérale. Les sutures suspendues autour de plots de composites (type double crossed
(22)) ont été réalisées avec du fil monofilament polypropylène de calibre 6/0.

Figure 11- CAS 1 : cicatrisation à 1 an, avec un recouvrement radiculaire complet,
et un épaississement du phénotype (augmentation et renforcement du tissu kératinisé grâce à la mise en place des GCE), absence de cicatrice.

Figure 12 – CAS 1 : En vue latérale, comparaison de l’état initial vs cicatrisation à 1 an avec une amélioration de l’esthétique significative.

Figure 13 – CAS 2 : la variabilité de hauteurs des récessions, et la hauteur
importante de ces dernières nous font opter pour une technique combinée :
tunnelisation entre 16/17 puis LPC de De Sanctis & Zucchelli de distal 15 à distal
11, puis tunnelisation entre 11/21. (objectivée par le micro décolleur sur la photo en bas à droite).

Figure 14-CAS 2 : Suite de la chirurgie : LPC de De Sanctis & Zucchelli de mésial
22 à mésial 24 puis tunnelisation distal 24/25/26/27 mésial. Sur la photo du bas, vue
globale du site préparé avant de prélever les GCE au palais.

Figure 15-CAS 2 : après analyse du phénotype, il est décidé de réaliser des apports
sélectifs de GCE sur 12/13/14 et 22/23/24. Deux prélèvements palatins sont réalisés
puis les GCE sont suturés aux papilles anatomiques avec du fil monofilament
résorbable 7/0.

Figure 16 – CAS 2 : situation post opératoire immédiate après réalisation de Sling
sutures avec du fil polypropylène 6/0. Cette suture permet la traction coronaire
simultanée de deux papilles chirurgicales, tout en plaquant les tissus (suture suspendue autour des dents en palatin)

Figure 17 – CAS 2 : situation post opératoire à 6 mois, montrant un taux de recouvrement complet, une amélioration significative du phénotype en regard des GCE. Notons tout de même la présence de légères cicatrices au niveau des papilles ayant été préparées avec le LPC de De Sanctis & Zucchelli par rapport aux zones qui ont été tunnelisées.

Figure 18 – CAS 2 : en vue exo buccale, l’équilibre du sourire est retrouvé et le
patient est ravi de ce résultat.

CONCLUSION

Véritable arme d’impact social et de séduction, un beau sourire a longtemps été circonscrit à la partie « white ». La qualité de la gencive est un paramètre esthétique important qui conditionnera le résultat global. C’est le principe même de la coexistence entre le « Pink » et le « White ». C’est pourquoi le travail en équipe est primordial : une bonne communication entre les différents intervenants est capitale (orthodontie, parodontologie, dentisterie restauratrice…) une évaluation parodontale complète sera centrée sur le patient et portera sur de nombreux critères :

  • esthétiques : recouvrement radiculaire complet, fluidité du profil et du feston gingival, position de la LMG, intégrité des papilles, harmonie des couleurs, absence de cicatrice. (23)
  • fonctionnels : réduction des hypersensibilités, des douleurs au brossage et de la morbidité post opératoire.

N’oublions pas que le juge de paix reste le patient : sa satisfaction prime sur celle du praticien. Sa perception vis-à-vis du traitement doit être considérée comme la véritable évaluation du résultat.

BIBLIOGRAPHIE

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A propos de l'auteur

Dr. Sébastien Piscitello

Pratique privée
Frontignan
Ancien assistant hospitalo-universitaire en Parodontologie
(Montpellier)
Co fondateur de ARSO FORMATION

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