La recherche fondamentale en endodontie permet une meilleure compréhension de nos échecs. A partir de ces résultats, il va nous être possible d’augmenter nos taux de succès ou de reculer les limites de l’indication de nos traitements. Une analyse attentive de la littérature révèle que les pathologies pulpaires et péri radiculaires sont avant tout d’origine microbienne. De cette constatation découle notre attitude thérapeutique qui tend à éliminer de l’endodonte les bactéries présentes et à rendre impossible une nouvelle contamination. La mise en forme adéquate des canaux indispensable pour une bonne efficacité des solutions d’irrigations est donc plus que jamais d’actualité.
Notre plateau technique actuel déjà très performant, comporte le matériel suivant :
- un microscope opératoire pour grossir et éclairer notre zone de travail (anatomie endodontique,visualisation des obstacles intracanalaires) ;
- les ultra sons pour améliorer la cavité d’accès, vibrer des instruments fracturés ;
- les instruments en NiTi que l’on utilise en rotation continue et qui optimisent notre mise en forme ;
- les localisateurs d’apex afin de déterminer précisément notre longueur de travail ;
- les systèmes de condensation de la GP et de remplissage des canaux, afin d’obturer les systèmes canalaires dans les trois dimensions.
Un nouvel outil, pourquoi faire ?
En l’état actuel de nos connaissances nous souhaitons :
- améliorer l’efficacité des solutions d’irrigation ;
- éliminer la smear layer ;
- et éliminer les obstacles intracanalaires qu’ils soient d’origine iatrogène (fausses routes ; instruments fracturés…) ou d’origine biologique réactionnel (calcifications…).
Nous souhaitons également pouvoir protéger la pulpe quand elle est agressée. Cette protection pulpaire se fait par l’oblitération des tubuli dentinaires dans le cas des collets sensibles ou de la dentine taillée pour des raisons prothétiques (Fig.1).
De même, on pourra traiter directement le tissu pulpaire dans les cas d’exposition soit d’origine carieuse, soit d’origine traumatique alors même qu’il faut conserver la vitalité de la pulpe (édification radiculaire non achevée) (Fig.2).
Fig. 1 : Oblitération des tubulis dentinaires : vue MEB. 2 3 Fig. 2 : Pulpotomie d’une dent immature. Fig. 3 : Dentine débarassée de la smear layer.
Pour une fois, faisons la démarche inverse de celle proposée par la plupart des industriels qui veulent nous imposer une nouvelle technologie : établissons notre cahier des charges et recherchons le produit qui va correspondre. Nous sommes donc à la recherche d’un outil qui va avoir des effets multiples : photochimique, photomécanique, photoélectrique et photothermique : le laser.
Encore faut-il choisir la bonne longueur d’onde, puisque c’est elle qui va être déterminante quant aux propriétés du rayonnement. C’est la raison pour laquelle il est vain de se lancer dans une comparaison des laser en odontologie car chacun a des caractéristiques qui lui sont propres.
Nous allons procéder par élimination, par rapport aux produits qui sont sur le marché. Nous pouvons éliminer d’emblée :
- Le LASER CO2 car celui-ci ne peut être fibré ;
- Le LASER A DIODE qui a de trop faibles puissances pour avoir un quelconque effet mécanique ;
- Le LASER Er Yag n’est pas fibré mais on utilise des tubes creux (onéreux à l’usage), celui-ci se voudrait le remplaçant de la turbine !
Pour retenir :
- Le LASER Nd Yag qui émet à 1,06 μm. Il remplit quasiment l’intégralité du cahier des charges car il est fibré, a un pouvoir hémostatique mais une puissance insuffisante. De plus, sa longueur d’onde est telle que son absorption dans l’eau est quasi nulle ce qui le rend inapte au traitement des tissus mous.
- Le Nd Yap qui émet à 1,34 μm peut être considéré comme une évolution du précédent avec une bonne absorption dans l’eau, ce qui lui permet d’être polyvalent. C’est celui que nous avons retenu.
Actuellement, plusieurs études sont en cours, en étroite collaboration avec le Professeur Zied Bac-couche, du service d’Odontologie Conservatrice et Endodontie du Professeur Semir Belkhir, de la faculté de chirurgie dentaire de Monastir (Tunisie).
Les résultats obtenus sur l’activation des solutions d’irrigation montrent qu’il n’y a pas de modification de la solution d’hypochlorite mais une élévation modérée de la température, d’où une efficacité accrue.
D’autre part, il y un effet de cavitation et des phénomènes hydrodynamiques qui permettent à la solution de venir au contact des parois dentinaires mêmes non instrumentées.
En fonction des réglages, il y a même des effet sur la smear layer et on obtient des parois canalaires parfaitement nettoyées (Fig.3) : L’obtention de canaux plus propres explique en partie le taux de succès plus élevé.
Concernant l’élimination des obstacles intracanalaires, nous avons avec le LASER Nd Yap un outil capable de pulvériser des instruments métalliques (Fig.4), des restes de ciment, des calcifications avec une précision (contrôle microscopique) jusque là inégalée, tout en restant économe des tissus durs. La dépose de tenons fracturé en Zircone devient un jeu d’enfant en attaquant directement la colle (Fig.5).
Fig. 4 : élimination instrument fracturé. Fig. 5a : Tenon zircone fracturé. Fig. 5b : Pose tenon zircone et retraitement du tiers apical.
Le Laser Nd Yap, du fait de ses propriétés hémostatique et stérilisante, est également utilisé pour le contrôle de l’hémostase dans le traitement des perforations par voie endo-canalaire. De la même façon, c’est l’instrument idéal pour faire une éviction gingivale afin de placer le crampon de la digue ou de faciliter la mise en place du matériau de reconstitution (Fig.6 et 7).
Les tests de vitalité pulpaire font eux, appel aux propriétés photoélectriques du laser.
Conclusions
J’ai volontairement limité mes indications à l’endodontie, mais il en existe en parodontologie ainsi qu’en implantologie. En conclusion, il est aujourd’hui possible d’affirmer que le Laser Nd Yap a sa place dans les cabinets dentaires et qu’il permet non seulement de gagner du temps sur certains actes, mais encore de rendre ceux-ci plus efficaces. Comme pour toute nouvelle technologie, une formation est indispensable pour tirer la quintessence de cet outil.
Je tiens à remercier mademoiselle Dora Dey Daly, étudiante en chirurgie dentaire pour la préparation des échantillons.
Fig. 6 : Prolifération gingivale dans la cavité carieuse. Fig. 7 : Gingivoplastie et reconstitution de la dent au ciment vérionomèse.
Bibliographie
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