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Agénésies de 12 et 22 – greffe osseuse allogénique en onlay et implants

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La mise en place d’implants dentaires requiert un volume osseux critique lequel, parfois insuffisant, nécessite la réalisation préalable d’un aménagement osseux. Quelque que soit la technique retenue, l’objectif premier est toujours de mettre le périoste à distance de l’os afin qu’un tissu osseux puisse se former dans l’espace.

Dans les situations où l’on souhaite gagner un volume osseux important en vestibulaire, les greffes en onlay garantissent un bon soutien. Les greffes allogéniques ne nécessitent qu’un seul site opératoire, les suites opératoires sont donc généralement plus simples que celles des greffes autogènes.

Mlle B., étudiante, âgée de 23 ans, se présente en consultation pour une solution implantaire afin de remplacer ses bridges collés 12 et 22 se descellant fréquemment. La patiente est en bonne santé générale et présente une forte concavité en vestibulaire, due aux agénésies. L’os alvéolaire est de ce fait atrophié.

Un CBCT est prescrit. L’imagerie 3D confirme le faible volume osseux (fig. 1, 2). La largeur des crêtes alvéolaires est insuffisante, il n’est donc pas possible de poser des implants en place de 12 et 22 sans augmentation de volume osseux. Les défauts osseux sont relativement importants, des greffes en onlay sont donc indiquées et proposées à la patiente.

Deux blocs de Puros®, placés en regard de 12 et 22, sont immobilisés à l’aide de deux vis d’ostéosynthèse dans chacun des greffons.

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Protocole opératoire : greffe osseuse allogénique

Après la réalisation de l’anesthésie, les incisions et le décollement de la gencive permettent de mettre en évidence la corticale vestibulaire au niveau des deux sites receveurs (fig. 3).

Le façonnage des blocs allogéniques est réalisé au disque sur une pièce à main afin qu’il s’adapte au mieux aux sites receveurs (fig. 4). Le greffon est hydraté et mis en position sur chacun des sites receveurs ; il est fixé par deux vis d’ostéosynthèse afin qu’il soit parfaitement immobilisé (fig. 5). On réalise ensuite le façonnage final des blocs afin d’émousser les angles et de permettre ainsi un recouvrement sans léser les tissus mous (fig. 6).

Les interstices entre l’os alvéolaire et les blocs sont comblés avec du Bio-oss® puis le tout est recouvert d’une membrane résorbable afin de protéger les sites de greffe (fig. 7).

Des sutures sans tension (3/0 non résorbable) sont faites après avoir libéré le lambeau si ce dernier n’est pas suffisamment lâche. La suture sans tension permet une cicatrisation primaire et une bonne herméticité évitant un envahissement bactérien du greffon (fig. 8).

Contrôle et ablation des fils entre 14 et 21ème jour (fig. 9).

Les vis sont retirées six mois après, aucune mobilité des blocs n’est observée et le cone beam objective une bonne attache des greffons sur la corticale vestibulaire préexistante.
La mise en place des implants est donc programmée à l’hôpital Bretonneau.

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Protocole opératoire : mise en place des implants

L’intervention débute par la dépose des bridges collés existants afin de permettre un accès aux sommets des crêtes, ce qui n’avait pas été nécessaire pour les greffes (fig. 10).

L’anesthésie, les incisions et les forages se font de façon classique, tout en respectant une position en palatin et des axes qui permettront la réalisation des futures prothèses dans de bonnes conditions (fig. 11, 12)
Nous mettons en place 2 implants NobelReplace® Tapered 3,5 mm de diamètre, 10 mm de longueur.

Une fois la tête des implants au niveau crestal avec une bonne stabilité primaire, on pose les vis de couverture. Puis des sutures 3/0 non résorbables sont réalisées pour refermer les sites implantaires.
En fin d’intervention, les bridges collés sont remis en place en temporisation.
Un contrôle est effectué après une semaine (fig. 13, 14); l’ablation des fils est faite à ce moment-là.

Trois mois après la pose des implants, nous réalisons le deuxième temps chirurgical. Une anesthésie de la gencive est faite, suivi d’un décollement jusqu’aux têtes d’implants. Les vis de couverture sont remplacées par des piliers provisoires sur lesquelles sont élaborées des couronnes provisoires afin d’obtenir une cicatrisation gingivale autour d’un profil d’émergence idéal (fig. 15, 16).

Après cette phase d’intégration tissulaire médiée par les provisoires, les empreintes sont réalisées en prenant soin de bien enregistrer les profils d’émergence validés par les provisoires : via un transfert d’empreinte personnalisé ou via l’injection de light dès le retrait de la provisoire (fig. 17).

Des piliers CFAO Atlantis® sont réalisés, essayés et validés en bouche avec une limite pilier-couronne à 1,5 mm sous la gencive afin d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant et une accessibilité facile du contrôle de scellement (fig. 18). Les couronnes céramo-céramique sont alors fabriquées (laboratoire de prothèse dentaire Lefebvre), essayées et scellées sur ces piliers.

L’intégration de ces restaurations le jour de la pose est satisfaisante (fig. 19).

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Bibliographie

1. Osteoconductivity and osteoinductivity of Puros®DBM putty. Moore ST; Katz JM; Zhukauskas RM; Hernandez RM; Lewis CS; Supronowicz PR; Gill E; Grover SM; Long NS; Cobb RR J Biomater Appl 2011 Aug;26(2):151-71.
2. Cancellous bone block allografts for the augmentation of the anterior atrophic maxilla. Nissan J; Mardinger O; Calderon S; Romanos GE; Chaushu G Clin Implant Dent Relat Res 2011 Jun;13(2):104-11.
3. Analysis of complications following augmentation with cancellous block allografts. Chaushu G; Mardinger O; Peleg M; Ghelfan O; Nissan J J. Periodontol. 2010 Dec;81(12):1759-64.
4. Human histologic analysis of mineralized bone allograft (Puros®) placement before implant surgery.
Minichetti JC; D’Amore JC; Hong AY; Cleveland DB J Oral Implantol 2004;30(2):74-82.
5. The Atlantis Components Abutment: simplifying the tooth implant procedure. Garg AK
Dent Implantol Update 2002 Sep;13(9):65-70
6. Use of the Atlantis® Abutment in restorative practice speeds time to function and aesthetics.
Osorio J Dent Implantol Update 2000 Aug;11(8):57-62
7. Zirconia in fixed prosthesis. A literature review. Agustín-Panadero R; Román-Rodríguez JL; Ferreiroa A; Solá-Ruíz MF; Fons-Font A J Clin Exp Dent 2014 Feb;6(1):e66-e73

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A propos de l'auteur

Dr. Réginald-Aymar DURAND

Etudiant DU Implantologie orale Paris Descartes

Dr. Géraldine BEAUVAIS

Etudiant DU Implantologie orale Paris Descartes

Dr. Frédérick GAULTIER

Doctorat d'université Paris V
Maître de conférences
Patricien hospitalier
Université Paris Descartes
Directeur du DU d'Implantologie Orale Paris Descartes

Dr. Stéphane MILLIEZ

DESCB
Praticien hospitalier APHP Mondor Créteil
DU chirurgie et prothèse implantologiques (Cochin, Paris V)
Enseignant DU Implantologie orale Paris Descartes

Dr. Florian BOUAZIZ

Enseignant du DUIO Paris Descartes
Praticien attaché Hôpital Bretoneau

Dr. Patrick RENAULT

Enseignant du DUIO Paris Descartes
MCU-PH Paris Descartes - Hopital Bretoneau

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