La perte osseuse, et la qualité osseuse de type III ou IV au maxillaire postérieur a été longtemps source de taux de succès plus faible. Validée depuis 1996 par le rapport du consensus de l’académie d’ostéointégration, la technique de comblement sous sinusien permet de poser favorablement des implants avec un taux de réussite satisfaisant. Par abord chirurgical latéral, la technique d’élévation du plancher sinusien est réalisée avec un apport d’os autogène prélevé dans un site donneur distant (os pariétal ou iliaque, ramique ou mentonnier) mais aussi avec l’utilisation de xénogreffe (Bio-Oss®, os d’origine bovine) ou allogreffe, la pose d’implant étant différée ou immédiate quand la hauteur osseuse résiduelle le permet.
En 1994, Summers (1, 2, 3) décrit une technique d’élévation par voie crestale à l’aide d’instruments appelés ostéotomes permettant de condenser l’os et de l’impacter. Associée ou non à l’utilisation de biomatériau, elle permet de soulever la membrane de Schneider, et de poser immédiatement des implants quand la hauteur osseuse initiale sous sinusale est supérieure ou égale à 5mm.
Cette technique nettement moins invasive, avec des suites plus simples, induit peu de complications. La connaissance et l’apprentissage de cette technique chirurgicale permet une approche favorable et régulière avec des taux de succès comparables à la pose traditionnelle d’implant.
Protocole chirurgical et indications
L’instrumentation utilisée est un ensemble d’ostéotomes, cylindro-coniques, droits ou coudés, de diamètre croissant de 1.5 mm à 5 mm, à extrémité concave (fig.1a et 1b), et un maillet pour impacter l’ostéotome dans l’os résiduel. L’os maxillaire étant d’une densité osseuse faible de type III ou IV selon Lekholm & Zarb, aucun forage préalable n’est nécessaire, l’impaction commençant dès le premier ostéotome utilisé. (Le passage d’un foret initial pourra être effectué pour le marquage préalable des sites selon un guide chirurgical sur une profondeur de 1 à 2 mm, ou pour percer un os cortical trop dense).
Cet ostéotome est impacté jusqu’à une distance de 1 à 2 mm de la hauteur osseuse initiale mesurée. Puis les ostéotomes de diamètre croissant sont impactés, jusqu’à atteindre le diamètre de préparation désiré, ce dernier devant être sous dimensionné par rapport à celui de l’implant choisi. Ainsi, un « toit osseux » impacté est maintenu, permettant un contrôle envers toute effraction de la membrane de Schneider (fig. 2, 3, 4 et 5). L’impaction commençant dès le premier ostéotome, la condensation latérale induit une densité osseuse plus importante. Ensuite, avec apport de matériau de comblement, on place un lit de matériau dans le fond du site préparé. Une impaction avec le dernier ostéotome est faite de façon à réaliser une fracture du plancher sinusien, en n’enfonçant jamais l’instrument au-delà de la hauteur sous sinus initiale mesurée. Puis, le matériau est incorporé progressivement et poussé sans effort, à l’aide de l’ostéotome. Ce dernier ne pénétrant jamais la cavité sinusienne, le risque d’effraction de la membrane de Schneider est contenu, le matériau de comblement est refoulé sous la membrane sinusienne (fig. 6).
Il est possible d’augmenter de 5 à 7 mm la hauteur d’os, permettant ainsi de poser un implant de longueur de 9 à 11 mm voire 13 mm. (4 et 5)
Cependant, l’amélioration des états de surface implantaire, et les études récentes nous permettent d’envisager de poser des implants de longueur 8 ou 9 mm avec sécurité. Aussi, la tendance actuelle est de réaliser ces techniques de « Summers » sans apport de biomateriau, décrite aussi par Summers en 1994. Dans ce cas, la préparation du site est plus progressive, en pénétrant moins profondément avec les 2 premiers ostéotomes (2-3 mm) afin de pouvoir ensuite reprendre l’impaction en s’enfonçant jusqu’à 1 à 2 mm en deçà de la hauteur osseuse initiale sous sinus. Cette impaction délicate et effectuée en douceur favorise alors l’augmentation de la hauteur de tissu osseux. Au dernier passage d’ostéotome, on impacte le « plafond » jusqu’à la hauteur initiale, sans jamais pénétrer la cavité sinusale, l’implant étant alors posé jusqu’à stabilité primaire parfaite (fig.7, 8).
L’ancrage primaire de l’implant est exclusivement assuré par la portion d’os initialement disponible. En conséquence, la possibilité d’implanter dans le même temps chirurgical que le soulevé de sinus est définie par la hauteur initiale d’os.
Longtemps, il a été considéré comme corolaire que la hauteur osseuse sous sinusienne devait être comprise entre 5 mm et 8 mm pour envisager la mise en place d’implants. Cependant, la maitrise et l’apprentissage de cette technique permet d’envisager la pose d’implant avec une hauteur osseuse sous sinus de 3-4 mm. L’évaluation quantitative de la hauteur osseuse disponible peut se faire à l’aide d’une radio panoramique pré-opératoire avec un agrandissement constant de 1.1, et/ou d’un cliché rétro-alvéolaire long cône orthocentré à l’aide d’angulateurs et/ou un scanner ou un cône beam.
L’édentement peut être unitaire ou plural au niveau des secteurs maxillaires postérieurs.
Cette technique, abordable après formation par tout chirurgien, nécessite une courbe d’apprentissage importante, et son approche doit se faire en considérant bien les fondamentaux : hauteur sous sinus minimum 5mm, aucune pénétration intra sinusienne des ostéotomes (1-2mm sous la plancher sinusien avant effraction), augmentation progressive et douce de volume par apport, ou non, de bio matériau.
Les études récentes montrent que dès une hauteur sous sinus de 3-4mm l’abord crestal est une alternative intéressante au comblement sous sinusien par abord latéral, induisant moins de complication. (6, 7, 8)
Cas Clinique : « Réhabilitation maxillaire secteur droit et gauche, recul clinique sur 12 ans »
La réhabilitation maxillaire droite de cette patiente alors âgée de 70 ans a été réalisée en 2002 avec la pose de 4 implants Stéri Oss (surface usinée) dont 2 implants en sites 16 et 17 posés selon la technique de Summers (fig. 8).
Le contrôle par radio panoramique en octobre 2002 montre un volume sous sinusien avec un dôme recouvrant les implants (fig.9). Le contrôle régulier confirme une parfaite stabilité de l’augmentation de volume, comme on le voit sur la radio panoramique en 2011 (fig.10 et 11). Le secteur maxillaire gauche est réhabilité en posant 3 implants Astra en sites 24, 26 et 27, avec technique de Summers en sites 26 et 27 (fig.12, 13 et 14).
Un bridge implanto porté est réalisé à 4 mois (fig.15 et 16). Un contrôle clinique et radiologique est effectué en 2013 montrant la stabilité parfaite de l’augmentation de volume sous sinusien à 12 ans (fig.17 et 18).
Bibliographie à lire
1. Summers RB. A new concepts in rnaxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent 1994; 15:152-162.
2. Summers RB. The osteotome technique. Part 2. The ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compend Contin Educ Dent 1994; 15:422-436.
3. Summers RB. The osteotome technique. Part 3. Less invasive rnethods of elevation the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994; 15:698-708.
4. Pjetursson BE., Rast C., Bragger U., Schmilin K., Zwahlen M., Lang NP. Maxillary sinus floor elevation using the (transalveolar) osteotome technique with or without grafting material. Part I: implant survival and patients’perception. Clin. Oral Impl. Res. 2009, 20 : 667–676
5. Pjetursson BE., Rast C., Bragger U., Schmilin K., Zwahlen M., Lang NP. Transalveolar maxillary sinus floor elevation using osteotomes with or without grafting material. Part II: radiographic tissue remodeling. Clin. Oral Impl. Res., 2009 20 : 677–683
6. Esposito & al. Effectiveness os sinus lift procedures for dental implant rehabilitation. Eur.J.Oral Implantol., 2010;3(1):7-26.
7. Nedir R, Nurdin N, Khoury P, Perneger T, El Hage M, Bernard J-P, Bischof M. Osteotome sinus floor elevation with and without grafting material in the severely atrophic maxilla. A 1-year prospective randomized controlled study. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2012, 1–8
8. Nedir R, Nurdin N, Vazquez L, Szmukler-Moncler S, Bischof M, Bernard J-P. Osteotome sinus floor elevation technique without grafting: a 5-year prospective study. J Clin Peridontol 2010; 37: 1023–1028.
