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Elévation bilatérale du plancher sinusien à visée implantaire par deux techniques : piezochirurgie et instrument rotatif

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Le comblement sous sinusien aussi appelé sinus lift dans la littérature anglo-saxonne, est une technique chirurgicale indiquée lors d’atrophie de la crête maxillaire (Tatum H. 1986, Cawood JI. 1991). Elle a pour objectif d’augmenter la hauteur osseuse et permet au chirurgien implantologiste de poser des implants dans les secteurs postérieurs maxillaires. Cette chirurgie s’effectue sous anesthésie locale y compris en cas de double soulevé de sinus. Quelque soit le matériau de comblement utilisé, il doit être inséré entre la membrane sinusienne et le bas fond sinusien. La complication principale est la perforation de la dite membrane sinusienne de Shneider.

Présentation du cas

Monsieur D., 35 ans, consulte pour une réhabilitation implantaire maxillaire à la suite d’une parodontite agressive ayant entrainée la perte des dents 12 à 17 et 24 à 27 (figures 1, 2, 3a et 3b). Une thérapeutique parodontale est réalisée afin de stabiliser la maladie parodontale. Le patient est actuellement porteur d’une prothèse amovible partielle au maxillaire dans l’attente de réalisation de prothèses implanto-portées. Il est non fumeur et ne présente aucun antécédent médical.

comblement-sous-sinusien

Un guide radiologique est fabriqué à partir du duplicata de la prothèse amovible maxillaire avec lequel le patient réalise un examen radiographique tridimensionnel (CBCT : cone beam computer tomography).

Après étude attentive du CBCT (figures 4 et 5), un double soulevé de sinus, avec mise en place de biomatériau (Bio-Oss®, Geistlich) en mainteneur d’espace, est indiqué. La pose d’implant est réalisée dans un second temps après contrôle de la greffe osseuse sous sinusienne.
Lors de la consultation pré-opératoire le patient est informé des bénéfices et risques liés à cette intervention. Le consentement oral et écrit est obtenu et l’ensemble du plan de traitement est accepté et signé par le patient (de la chirurgie pré-implantaire jusqu’à la prothèse implanto-portée).

sinus-lift-piezochirurgieIntervention

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale. Quatre cartouches de articaïne adrénalinée à 1/100000 sont administrées à droite comme à gauche. Une incision à la lame 15 suivant la crête édentée et un décollement de pleine épaisseur sont réalisés permettant l’accès à la paroi latérale des sinus maxillaires droit et gauche afin de visualiser le volet osseux.

A droite, une fraise boule diamantée de petit diamètre sur contre angle bague rouge est utilisée (figure 6a). A gauche, le volet osseux est réalisé à l’aide de la piézochirurgie et d’un insert boule diamanté (figure 6b). Dans les deux cas, aucune perforation de la membrane sinusienne n’est observée. La durée de l’ostéotomie est néanmoins majorée d’une quinzaine de minutes pour l’abord sinusien gauche.

Le décollement de la membrane sinusienne est réalisé à l’aide de décolleur de membrane sinus. A droite comme à gauche, l’intégrité de la membrane de Schneider est respectée. Un comblement sinusien d’environ 1 g de Bio-Oss® est réalisé à droite comme à gauche (figure 7).
Les volets osseux conservés après l’ostéotomie sont replacés et une membrane de collagène (Bio-Gide®, Geistlich) est positionnée en recouvrement du site (figures 8a et 8b). La fermeture est réalisée par des points en O à l’aide de Vicryl® 3/0.

Les conseils post opératoires habituels sont transmis au patient accompagnés d’une ordonnance d’antibiotique (amoxicilline, 2g par jour en 2 prises), de corticoïde (prednisolone, 80mg par jour en 1 prise), de fluidifiant nasal en spray ainsi que des antalgiques de palier 1 et un bain de bouche.

Lors du contrôle post-opératoire à 7 jours, une EVA plus importante et un œdème plus marqué sont rapportés à droite (instrument rotatif) par rapport au côté gauche (piézochirurgie).
Un cliché panoramique de contrôle à 3 mois post-opératoires est réalisé (figure 9).

Discussion

Les principales complications post opératoires lors d’un soulevé de sinus sont les sinusites aiguë et chronique, l’hémosinus, le mucocèle, les retards de cicatrisation et les séquestres osseux (Ardekian et coll. 2006).

Les risques per opératoires majeurs sont la perforation de la membrane sinusienne avec une prévalence de 10 à 55% (Nolan et coll. 2014) et l’hémorragie (artère antrale). Les causes des perforations sont liées à l’expérience de l’opérateur, les variations anatomiques comme la présence de septa, la faible épaisseur de la membrane sinusienne ou encore l’excès de matériau de comblement. Ces complications peuvent être diminuées par l’utilisation de la piézochirurgie (Delilbasi et coll. 2013).

L’étude de Delilbasi et coll. (2013) a évalué chez 23 patients les complications post opératoires telles que la perforation de la membrane, l’œdème et la douleur post opératoires en comparant la réalisation d’un sinus lift à l’aide d’instrument ultrasonique ou bien rotatif. Aucune différence significative n’a été démontrée quant à la perforation de la membrane malgré un meilleur contrôle du geste chirurgical à la piézochirurgie.

En revanche, il a été reporté une douleur et un œdème plus importants dans le groupe de patients ayant bénéficié d’un comblement du bas fond sinusien dont les abords osseux ont été réalisés par les instruments rotatifs. Concernant notre patient, aucune perforation n’est survenue au cours de l’intervention que ce soit par un abord réalisé l’aide d’instruments ultrasonores ou des instruments rotatifs. En revanche, un œdème et des douleurs post-opératoires plus importantes ont été rapportés par le patient du coté où les instruments rotatifs ont été utilisés, ce qui est en accord avec l’étude.

L’importance de l’intégrité de la membrane sinusienne recouvrant le biomatériau ayant un rôle de mainteneur d’espace, est un facteur clef de réussite (Nolan et coll. 2014).

Conclusion

La piézochirurgie s’impose aujourd’hui en chirurgie orale particulièrement en chirurgie pré-implantaire. Malgré un temps opératoire allongé, elle permet un acte contrôlé, peu traumatisant avec des suites post opératoires simplifiées.

Références

1. Ardekian L, Oved-Peleg E, Mactei EE, Peled M. The clinical significance of sinus membrane perforation during augmentation of the maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:277-82
2. Barone A, Santini S, Sbordone L, Crespi R, Covani U. A clinical study of the outcomes and complications associated with maxillary sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:81-85
3. Cawood JI, HowellRA. I.Reconstruction preprosthetic surgery : I.Anatomical consideration. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;10:451-461
4. Delilbasi C, Gurler G. Comparison of piezosurgery and conventional rotative instruments in direct sinus lifting. Implant Dent 2013;22:662-665
5. Fugazzotto PA, Vlassis J. Long-term success of sinus augmentation using various surgical approaches and grafting materials. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:52-58
6. Hernanez-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management of schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral Implants Res 2008;19:91-98
7. Jensen OT, Shulan LB, Blosc MS, Iacono VJ. Report of the sinus consensus conference of 1996. Int J oral Maxillofac Implants 1998;13:11-32
8. Kasabah S, Krug J, Simunek A, Lecaro MC. Can we predict maxillary sinus mucosa perforation ? Acta Medica 2003;46:19-23
9. Nolan PJ, Freeman K, Kraut RA. Correlation between schneiderian membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospective evaluation of 359 augmented sinus. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:47-52
10. Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Rohrer MD. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: A Human Study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:3
11. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986;30:207-229
12. Ziccardi VB, Betts NK. Complications of maxillary sinus augmentation. In : Jensen O (ed). The sinus bone graft. Chicago : Quintessence, 1999:201-208.

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A propos de l'auteur

Dr. Michael SAMAMA

Interne de Chirurgie Orale

Dr. Alice GUYON

Interne de Chirurgie Orale

Dr. Stéphane MILLIEZ

Spécialiste qualifié en Chirurgie Orale
Formateur clinique DU d’Implantologie Orale (Hôpital H.Mondor, Université de Paris)
Pratique privée spécialisée en Implantologie, Paris

Dr. Frédérick GAULTIER

Doctorat d'université Paris V
Maître de conférences
Patricien hospitalier
Université Paris Descartes
Directeur du DU d'Implantologie Orale Paris Descartes

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