Implantation dans la région juxta-sinusienne : comment étendre nos indications ?

Dans ce contexte, la mise en place d’implants au maxillaire supérieur trouvait fréquemment une limitation anatomique par la présence du sinus maxillaire. De plus, la zone molaire maxillaire se caractérise dans de nombreux cas par une hauteur osseuse faible, un volume sinusien important et un tissu osseux de faible densité, éléments défavorables auxquels s’ajoutent des contraintes occlusales importantes.

Pour la mise en place d’implants, l’élévation du plancher sinusien par abord latéral est une option thérapeutique offrant une bonne prévisibilité de succès aussi bien en utilisant de l’os autogène que des matériaux de substitution osseuse (1). Cependant, cette approche est très invasive et techniquement délicate. Une approche chirurgicale moins invasive, utilisant un abord crestal, a été proposée par Tatum en 1986 (2) et perfectionnée en 1994 par Summers (3,4).

Principes techniques et indications

L’utilisation d’ostéotome a été développée pour comprimer l’os maxillaire alvéolaire peu dense (spécialement les os de type 3 et 4) dans le but d’augmenter la stabilité primaire de l’implant, facteur essentiel de l’ostéointégration. Le principe biologique de l’ostéotomie par compression osseuse est d’augmenter la densité minérale intraosseuse par compaction et micro-fracture trabéculaire. À l’issue de la cicatrisation, le remaniement intraosseux donne un os dense dont les propriétés mécaniques sont améliorées (5). Le tissu osseux remanié possède une structure trabéculaire et une vascularisation riche révélant des qualités non seulement mécaniques, mais également biologiques (5).

Le protocole chirurgical a été développé initialement pour optimiser l’ostéointégration des implants placés dans du tissu osseux de type 4 (très peu dense). Le but de la technique d’osclinictéotomie est de déplacer latéralement l’os pour créer un mur dense circonférentiel autour du lit receveur de l’implant. Lors de l’expérimentation de cette technique, il est apparu que le tissu osseux était également comprimé verticalement, et aboutissait à une fracture « en bois vert » du plancher sinusien : La fracture n’est pas franche, et la compression déplace les fragments intriqués. Cette technique permet de soulever localement le plancher sinusien et la membrane sinusienne.

La technique d’élévation du plancher sinusien par ostéotomie consiste à déplacer apicalement le tissu osseux par compression axiale lors de la préparation du site implantaire. Des résultats identiques sont obtenus en compactant apicalement au sein du forage implantaire de l’os autogène prélevé sur le site ou des biomatériaux de substitution osseuse (4). Ces techniques peuvent être utilisées pour un seul implant ou plusieurs implants adjacents. Leurs succès sont considérés comme plus prévisibles si la hauteur d’os résiduel est d’au moins 5 mm (3, 4, 6).

Cette procédure autorise l’insertion simultanée d’implants dans tous les cas où la hauteur d’os résiduelle permet une stabilité primaire satisfaisante.

Ce protocole est indiqué pour l’implantation au niveau de zones sous sinusiennes comportant :

• une hauteur d’os d’au moins 5 mm pour un résultat prévisible (6)
• une crête osseuse résiduelle large, permettant la mise en place d’implants large ou standard (6)

Les contre-indications médicales à l’implantation en général doivent bien évidemment être respectées dans cette technique. Tout antécédent de pathologie sinusienne est une contre-indication potentielle. Les extractions dans la zone concernée doivent être parfaitement cicatrisées (contrôle radiographique). Un scanner préalable à l’intervention nous semble indispensable pour vérifier l’épaisseur de la membrane de Schneider, l’anatomie du sinus avec la présence ou non de septum intrasinusien, et enfin la hauteur précise d’os résiduel (4,7). Une antibiothérapie de couverture à large spectre est prescrite ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire général ou local par pulvérisation nasale.

Procédure chirurgicale

L’élévation du plancher sinusien par ostéotomie requiert une mesure précise de la hauteur et de la largeur de l’os disponible, car le forage initial déterminant l’axe et l’émergence implantaire doit préserver une hauteur d’os de 2 mm avec le plancher sinusien. Cette fine couche d’os est compactée et fracturée apicalement lors de l’ostéotomie. Cette profondeur de forage est déterminée précisément lors de l’examen du scanner (Fig. 1). Avec les implants en un seul temps chirurgical, l’incision est positionnée au niveau de la crête de façon à répartir équitablement le tissu kératinisé de part et d’autre du col implantaire (Fig. 2).

Fig. 1 : Sur la coupe dentascan, 8 mm de hauteur sont exploitables. Fig. 2 : Incision médio-crestale et localisation de l’émergence idéale.

Le forage directeur, respectant l’émergence et l’axe idéal, s’arrête 2 mm avant la paroi du sinus maxillaire (Fig. 3). Il est réalisé avec le foret initial de 2 mm de diamètre. À partir de ce forage directeur, le site est progressivement expansé avec une série d’ostéotomes de diamètre croissant (Fig. 4). Lorsque le plancher sinusien est atteint, la résistance à l’enfoncement de l’ostéotome augmente et le son de l’impact du maillet devient plus clair. Le déplacement apical de l’os collecté par les ostéotomes provoque l’élévation progressive du plancher sinusien et de la membrane, jusqu’à la longueur implantaire souhaitée (4).

Les ostéotomes utilisés doivent avoir une extrémité travaillante qui s’adapte au profil et à la taille des implants insérés. L’ostéotome utilisé doit permettre la pénétration coronaire de l’instrument suivant dont le diamètre d’extrémité correspond au diamètre de corps de l’instrument précédent (Fig. 4). L’extrémité des ostéotomes est concave pour couper l’os et le collecter dans la concavité (Fig. 5). Le tissu osseux récupéré est compacté apicalement. C’est l’os compacté apicalement qui soulève progressivement la membrane. Summers a montré qu’il était possible, en n’ayant pas recours à l’apport de biomatériaux, d’obtenir des élévations membranaires de 5 mm et plus (3,4).

Fig. 3 : Forage à 7 mm et jauge en place. Fig. 4 : Séquence d’ostéotomes et impact au maillet. Fig. 5 : Extrémité concave de l’ostéotome de Summers. Les anneaux sur le corps de l’osteotome sont les repères d’enfoncement.

Malchiodi (8) propose une modification de la technique princeps de Summers : une séquence d’ostéotomie de profondeur croissante (3,5 ; 5 ; 6,5 ; 8 et 9,5 mm) avec un stop crestal sécurisant l’enfoncement. Les ostéotomes de longueur 3,5, 6,5 et 9,5 ont une extrémité concave, et les ostéotomes de 5, 8, et 10 mm ont une extrémité convexe. L’intérêt de ce protocole est double :

• L’élévation graduelle et contrôlée de la profondeur du site implantaire réduit le risque de perforation membranaire ;
• L’alternance d’ostéotomes concaves qui collectent l’os, et d’ostéotomes convexes qui le compriment verticalement et latéralement, donne d’excellents résultats d’élévation.

Si l’os est dense, un forage de diamètre légèrement inférieur à l’implant peut être nécessaire ; cependant, cela entraine un sacrifice partiel ou total de l’os collecté au niveau du site d’ostéotomie. Un matériau de greffe doit donc être apporté au sein du forage et compacté apicalement pour élever le plancher sinusien et la membrane.

Le protocole diffère légèrement lorsque l’élévation est réalisée avec des biomatériaux de substitution osseuse (9). Dans cette technique, la préparation initiale est réalisée à l’aide de forets et d’ostéotomes, jusqu’à atteindre une distance de 1 à 2 mm du plancher sinusien. Lorsque cette profondeur est atteinte, le site est élargi par ostéotomie successive, ou par forage, mais en gardant la même profondeur travail. Le matériau de greffe est inséré dans le forage avant toute tentative d’élévation de membrane sinusienne. Le volume de biomatériaux ne doit pas excéder 3 mm de hauteur dans le site.

À ce point, le dernier ostéotome est inséré, le plancher sinusien est fracturé avec de petits coups de maillet et le plancher sinusien est soulevé. Cette séquence est répétée en ajoutant du matériau de greffe jusqu’à la profondeur précédemment définie. L’extrémité de l’ostéotome ne doit pas pénétrer, ou très peu (moins de 2 mm), au-delà de la limite initial du plancher sinusien. La membrane est soulevée par la force hydraulique provoquée par l’enfoncement de l’ostéotome compactant verticalement le matériau de greffe et les liquides contenus dans le forage. L’élévation n’est pas provoquée par l’extrémité de l’ostéotome. Des ostéotomes à extrémité convexe sont utilisés pour condenser le matériau (9).

Fig.6a : Situation pré-chirurgicale. Fig. 6b : Implant de 10 mm en place immédiatement après la pose. Le dôme réalisé par l’élévation membranaire est visible. Fig. 7 : Situation à 3 mois, l’ancienne limite du sinus est encore visible mais le dôme d’élévation a un aspect radiologique d’os mature.

Le choix de la longueur de l’implant est important, car son insertion va déplacer verticalement et latéralement le matériau de greffe, et risque de dépasser la résistance élastique de la membrane de Schneider si le volume implantaire est trop important (10). En tenant compte de la résorption lors de la cicatrisation, il convient de choisir des implants plus courts que la hauteur du site greffé. Des implants de large diamètre auront également une stabilité primaire plus importante (10). De plus, il est essentiel de choisir des implants avec une extrémité hémisphérique mousse pour éviter toute lésion de la membrane en cas de contact. L’utilisation d’implants dont le col a un diamètre supérieur au forage (implant en un-temps chirurgical) permet d’éviter le risque d’intrusion implantaire axiale et de migration de l’implant dans le sinus (12).

En cas de stabilité douteuse, ou dans le but de gérer les tissus et l’implant en deux temps, l’implantation peut être différée, et l’élévation de plancher sinusien n’est réalisée que pour créer un site d’implantation favorable. Celle-ci aura lieu lors d’un deuxième temps chirurgical (11).

Résultats cliniques

Les résultats à court et long terme de l’augmentation osseuse intrasinusienne par abord crestal ont été montrés dans de nombreuses études (3,4,5,6,7,8,10,12). Ces études montrent un taux de succès implantaire important avec des morphologies et des longueurs implantaires variées, et différents types de biomatériaux de substitution osseuse. Il a été montré par Rosen (6), lors d’une étude multicentrique portant sur 174 implants placés chez 101 patients, et suivis sur une moyenne de 20 mois, que le facteur influençant le plus la survie implantaire est la hauteur osseuse préexistante entre le plancher sinusien et la limite coronaire de la crête osseuse (6,12,13). Les implants placés au niveau de sites dont la hauteur osseuse est inférieure ou égale à 4 mm montraient un taux de survie de 85,7 % à vingt mois. Lorsque la hauteur d’os est supérieure ou égale à 5 mm, les implants montraient un taux de succès cette fois de 96 %, valeur équivalente à la mise en place d’implants au niveau d’os natif (6).

Les échecs implantaires surviennent rapidement, soit pendant la période de cicatrisation, soit dans les douze premiers mois après restauration. Ces échecs sont liés à la consommation de tabac (12), à des surcharges occlusales (6,12), à une absence de stabilité primaire (6,10,12), à la présence résiduelle d’une hauteur osseuse inférieur à 50 % de la hauteur finale de l’implant (12), ou à une hauteur osseuse sous sinusienne résiduelle inférieure à 4 mm (6). Ce dernier facteur est probablement le plus décisif.

L’élévation de plancher sinusien par ostéotomie contrôlée par sinusoscopie montre une faible incidence de perforation, aussi bien quand la membrane est soulevée par la force hydraulique du biomatériau compacté (9,13), que quand le plancher est fracturé et soulevé (13). Les perforations ou lacérations peuvent survenir par :

• la présence d’une membrane très fine, l’utilisation inadéquate d’ostéotome introduit trop apicalement, l’insertion trop rapide d’un volume trop important de matériau de greffe (3,12,13,14)
• la présence de septa (14)
• l’utilisation de fraises ou forets au-delà de la distance de 2 mm sous sinusienne (13)
• une élévation de la membrane de plus de 5 mm (12,13)

Résultats radiologiques (Fig. 8 à 11)

Fig. 8 : Évolution radiologique des volumes sur 4 ans : situation initiale. Fig. 9 : Situation immédiatement après la réalisation de l’ostéotomie et de la pose des implants. Les dômes d’élévation sont bien visibles. Fig. 10 : Situation à 1 an après la mise en charge. L’aspect radiographique de l’os semble mature, l’ancienne limite du plancher est encore visible. La nouvelle limite est bien visible. Fig. 11 : Situation à 3 ans après la mise en charge. La greffe intrasinusienne s’est contractée, la limite du sinus entoure les apex des implants. L’ancienne limite n’est plus discernable.

Le gain osseux vertical est compris entre 2 et 7 mm, avec une moyenne de 3,5 mm (3,4,10,12,13,15,16). Cependant, les études rétrospectives montrent une réduction de hauteur de 1,15 mm au cours du remaniement osseux et de la cicatrisation sur une durée de 3 ans (9,12,15).

Immédiatement après la chirurgie, il existe une démarcation claire entre le matériau de greffe et le plancher sinusien. Au cours de la cicatrisation et du remaniement intraosseux, le plancher sinusien original devient plus difficile à distinguer et un nouveau plancher peut être observé dans une position plus apicale.

Avantages des techniques d’élévation du plancher sinusien par voie crestale

Lorsque le plancher sinusien est soulevé par la technique des ostéotomes, une augmentation de volume de 0,5 cm³ est observé en moyenne (13). Par voie latérale, le volume est augmenté de 3,5±1,33 cm³ lorsque la hauteur de crête résiduelle est de 5 mm (17).

Le faible volume d’augmentation osseuse intrasinusienne cause peu de changement de la morphologie et de la fonction du sinus maxillaire (13). De plus, lorsque nous utilisons la technique des ostéotomes, l’élévation d’un lambeau mucopériosté est limitée à la zone crestale, respectant ainsi l’apport vasculaire au niveau du mur latéral externe du sinus, et favorisant la cicatrisation osseuse (13).

Un nombre restreint d’études cliniques (12,13) et d’évaluations sur sujets anatomique (14) ont décrit des complications per- ou post-opératoire comme une hémorragie, une perforation de la membrane sinusienne, ou une pathologie sinusienne postopératoire. Ces études montrent une faible incidence de perforations membranaires, d’altérations pathologiques de la muqueuse sinusienne ou de sinusites, par rapport à la technique par abord latéral (13).

L’intérêt de cette procédure est multiple :

• un seul geste chirurgical : gestion du déficit osseux vertical et implantation dans le même temps opératoire
• peu de remaniement intrasinusien
• taux de complications très faible en comparaison de l’abord latéral
• répond à un grand nombre de situations cliniques

Inconvénients des techniques d’élévation du plancher sinusien par voie crestale

L’aspect le plus négatif de cette technique est l’utilisation du maillet chirurgical sur les ostéotomes pour compacter les trabécules osseux. Une force importante est requise pour fracturer le plancher sinusien avec un ostéotome, qu’il y ait apport de matériau de greffe ou non. Les coups répétés peuvent être traumatiques ou inconfortables pour le patient. L’utilisation de forets de diamètre proche de celui de l’implant jusqu’à 2 mm du plancher réduit considérablement l’utilisation du maillet, mais entraîne une perte importante de tissu osseux, qui est normalement préservé lorsque le site implantaire est préparé uniquement avec des forets de faible diamètre et des ostéotomes de diamètre croissant.

De plus, c’est une technique en aveugle qui empêche tout contrôle visuel de l’intégrité de la membrane (sauf par sinusoscopie). La manoeuvre de Valsava est un signe clinique peu significatif, et peut être négatif même si la perforation est visible par endoscopie peropératoire (13).

Une autre limitation de cette technique est l’élévation réduite et limitée en surface du plancher sinusien, par rapport à l’abord latéral. L’augmentation verticale lorsque les implants sont placés simultanément, varie de 3 à 5 mm selon de nombreux auteurs (3,4,10,12,13,15,16). Le gain vertical moyen est très inférieur au gain moyen de 10 mm décrit pour l’abord latéral (13).

Conclusion

L’approche crestale de l’élévation du plancher sinusien est une procédure très prévisible, spécialement lorsque le volume osseux sous-sinusien est d’au moins 5 mm. Dans ce cas, le protocole peu invasif donne un taux de succès implantaire comparable à l’implantation dans de l’os natif du maxillaire postérieur, avec une faible incidence de complications per- et post-chirurgicale. Cependant, dans les cas d’atrophie osseuse importante, laissant une hauteur osseuse de moins de 4,5 mm, une chirurgie par abord latérale reste la solution de choix.