La première consultation est une étape capitale dans le cadre d’un projet de réhabilitation prothétique implanto-portée qui ne doit en aucun cas être négligée. Cette consultation ne se limite pas à un simple examen clinique mais, au contraire, représente une prise d’informations générales permettant une première sélection du patient.
Il sera ainsi possible pour le praticien d’évaluer si ce patient est apte à s’engager dans cette procédure, tant sur les plans psychologiques, cliniques que financiers.
Cet article présentera de manière didactique et chronologique les quatre étapes qui permettront au clinicien spécialisé ou omnipraticien de réaliser une première consultation complète et réussie, appliquée spécifiquement à l’implantologie.
1ère étape la sélection du patient
Psychologie du patient
C’est vrai qu’il est très tentant, chez un patient demandeur de réhabilitation implanto-portée, de s’engager (trop) rapidement dans les phases purement cliniques, sans avoir au préalable étudié la psychologie du patient.
Le clinicien doit amener le patient à lui expliquer avec précision quelles sont ses attentes concernant le traitement qu’il va recevoir, quelles sont ses attentes sur le plan psychologique (il est rare que l’absence d’une dent soit la cause d’importants troubles psychologiques) ainsi que sur le plan esthétique (les montages diagnostics permettront de lui donner une idée du résultat final attendu).
Consentement libre et éclairé
Avant d’entreprendre toute thérapeutique, le patient doit, avant de s’engager, être informé des taux de réussite, des risques inhérents à l’état général du patient ou à des habitudes de vie (diabète, tabac…), des complications possibles ainsi que du coût du traitement. Le clinicien doit également informer le patient de toutes les alternatives thérapeutiques pouvant se substituer à la réhabilitation implanto-portée. Le consentement éclairé est obligatoire et doit être signé par le patient (obligation légale).
2e étape Anamnèse et questionnaire médical
Il n’existe aucune « urgence » à la pose d’implants justifiant de ne pas s’intéresser de manière rigoureuse à l’état de santé et aux habitudes de vie du patient candidat au traitement implantaire. L’anamnèse et le questionnaire médical vont ainsi permettre de recenser tous les facteurs de risques ou contre-indications relatives à la pose d’implants.
Facteurs liés à l’âge
Chez les patients jeunes (avant la puberté), la pose d’implants prématurée risque de poser de nombreux problèmes comme un enfouissement intra-osseux de l’implant, une relocalisation de l’implant ainsi qu’une interférence avec la croissance (Oesterle et coll. 1993). Il est donc nécessaire d’attendre la fin de la croissance, sauf dans certains cas particuliers (comme les dysplasies ectodermiques où les bénéfices psychologiques sont souvent supérieurs aux risques encourus (Toygar, 2007).
Chez les patients âgés, il n’existe aucune contre-indication si leur état de sante le permet mais la pose nécessite une sélection prudente des sites chirurgicaux selon la quantité et la qualité de l’os (Bryant et Zarb, 1998).
Facteurs comportementaux
La consommation d’alcool affecte de manière avérée la coagulation sanguine et diminue le métabolisme osseux (Koo et al. 2004, Galindo-Moreno et al. 2005) mais aucune étude ne prouve actuellement que les taux de survie implantaire sont diminués chez les consommateurs d’alcool (Paquette, 2006).
Le tabagisme chronique entraîne des modifications sur les plans immunitaires, vasculaires et osseux et est un facteur de risque avéré des maladies parodontales (Bergström, 2006). Les méta-analyses prouvent que les taux d’échecs sont significativement augmentés chez les patients fumeurs par rapport aux non-fumeurs ou au fumeurs abstinents (association statistiquement significative entre fumer/échec implantaire : Strietzel et al. 2007, Alsaadi 2008).
Cependant, des études récentes montrent que les taux de succès chez les patients fumeurs sont différents en fonction du type de surface implantaire utilisé (métaanalyse : Bain 2002) : les taux de succès sont supérieurs avec des implants à surface rugueuse comparativement aux implants à surface usinée. L’association entre tabagisme et échec implantaire n’est plus statistiquement significative pour les implants à surface rugueuse (Strietzel et al. 2007).
Antécédents médicaux
Ils seront consignés dans le questionnaire médical daté et signé par le patient. Selon les différentes pathologies rencontrées, le clinicien établira le profil ASA du patient (American Society of anaesthesiologists) (Fig. 1), les actes de chirurgie implantaire étant réservés aux patients ASA 1 et ASA 2.
Pour les patients ASA 3, une stabilisation de la pathologie et un contact constant et régulier avec le médecin spécialiste sont nécessaires.
Diabète : L’implantologie chez les diabétiques contrôlés n’est pas à risque (World Workshop, 1996) mais les taux de succès sont inférieurs (Klokkevold, 2002).
Ostéoporose : altération du métabolisme osseux qui va agir sur l’ostéointegration de l’implant. Chez ces patients, l’arrêt du tabac est demandée et les périodes de cicatrisation sont augmentées de deux mois. Lors de la mise en place des implants, les sites de forages seront sous-dimensionnés afin de favoriser la stabilité primaire des implants lors de leur mise en place.
Cardiopathies à risque : suivre les recommandations de la Société Française de Cardiologie.
Antécédents de radiothérapie cervico-faciale : les implants ne peuvent en aucun cas être placés dans un os irradié à plus de 50Gy. Une collaboration étroite avec le radiothérapeute doit être envisagée pour déterminer précisément les zones irradiées et ainsi déterminer les zones susceptibles de recevoir des implants ou non (étude des courbes isodoses) (Fig. 4).
3e étape L’examen clinique
L’examen clinique de la première consultation en implantologie est un examen clinique standard devant être rigoureusement réalisé.
L’examen exobuccal
Le profil squelettique (classification d’Angle), le profil facial et la symétrie faciale doivent être appréciés.
L’étude du profil permet d’apprécier la résorption osseuse chez les patients édentés (angle nasolabial ouvert). L’articulation temporo-mandibulaire sera examinée par palpation pour déterminer l’existence de bruits lors des mouvements d’ouverture et de fermeture (Fig. 5 et 6). Les mouvements mandibulaires seront également observés à la recherche d’une éventuelle déviation ou déflection du trajet mandibulaire.
Fig. 5 et 6 : Palpation des articulations temporo-mandibulaires. Fig. 7 et 8 : Réalisation de photographies de face et de profil.
Examen endo-buccal
Une évaluation de l’hygiène bucco-dentaire doit être réalisée. Les actes de chirurgie implantaire ne pourront être débutés que chez un patient présentant une hygiène buccale rigoureuse.
Un examen minutieux des tissus mous sera réalisé à la recherche de toutes lésions suspectes. La présence de gencive kératinisée sera recherchée et la position des freins également (qui peuvent devenir problématiques lors des restaurations prothétiques).
L’examen des dents conventionnel sera réalisé à la recherche des dents absentes, de lésions carieuses et de facettes d’abrasion, zones d’érosion ou d’attrition montrant des parafonctions.
Le sondage parodontal des sites présentant des poches doit être systématique et les zones saignant au sondage doivent être consignées. Le patient devra être traité et sa maladie parodontale stabilisée avant d’entreprendre toute thérapeutique implantaire.
Enfin, l’examen de la ligne du sourire sera réalisé (Fig. 10), la présence de diastèmes et le degré d’exposition de la gencive lors de la parole ou d’un sourire naturel.
Il est fortement conseillé d’iconographier chacun de ses cas lors de la première consultation.
Le praticien devra également évaluer le schéma occlusal lors des mouvements de propulsions et de latéralité (Fig. 14) : fonction canine, fonction de groupe, contacts non-travaillants en latéralité.
Finalement, une prise d’empreintes sera réalisée ainsi que la prise d’occlusion du patient.
Fig. 10 : Examen de la ligne du sourire.
4e étape Prévoir le deuxième contact avec le patient
La prise d’empreintes permettra, après un montage en articulateur, de commencer à réaliser un projet prothétique : réalisation d’un wax-up, d’un guide radiologique et d’un guide chirurgical (Fig. 15).
La réalisation d’un guide radiologique sera suivie par la réalisation d’examens d’imagerie diagnostique afin de visualiser les sites implantaires en rapport avec notre projet prothétique :
- Orthopantomograme (panoramique dentaire) (Fig. 16) : il permet d’avoir une vue globale de la cavité buccale et de rechercher d’éventuels obstacles anatomiques ou lésions non visibles cliniquement.
- Radiographies retro-alvéolaires : plus précise que la radiographie panoramique, elle permet d’obtenir des informations complémentaires sur des zones anatomiques particulière (santé parodontale, diagnostic endodontique, hauteur de crête au niveau des secteurs édentés).
- Tomographies (Fig. 17) : elles peuvent être conventionnelles ou numérisées. Elles donnent des coupes permettant une évaluation précise de la hauteur d’os et des obstacles anatomiques (situation des sinus maxillaires, des fosses nasales et du nerf alvéolaire inférieur) dans les trois plans de l’espace.
À l’issue du scanner, seront ainsi visualisés les volumes osseux nécessaires à la mise en place d’implants qui nous informeront sur la nécessité de greffe osseuse.
Le volume utile n’étant pas toujours en concordance avec le volume nécessaire.
Fig.11 et 12 : Photographies intrabuccales. Fig. 15 : Montage en articulateur. Fig. 16 : Radiographie panoramique. Fig. 17 : Coupe tomographique.
Conclusion
Le premier contact est donc fondamental pour déterminer si le patient est un bon candidat à une thérapeutique implantaire. Cet examen ne devra jamais être réalisé de manière succincte car il va être à l’origine de toutes les décisions qui seront réalisées ultérieurement dans le cadre du projet implantaire.
La première consultation en implantologie permettra donc au clinicien de poser les bases du plan de traitement et d’engager toutes les procédures paracliniques qui permettront d’établir un diagnostic définitif ainsi qu’un plan de traitement détaillé au rendez-vous suivant.
Bibliographie
1. Alsaadi G et al. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures up to abutment connection. J clin Periodontol. 2007 Juillet ; 34(7):610-7
2. Bain CA et al. A meta-analysis evaluating the risk for implant failure in patients who smoke. Compend Contin Educ Dent. 2002 Août ; 23(8):695-9
3. Benhamou A., Kleinfinger I., Missika P., Accéder à l’implantologie. Editions CDP, 2003
4. Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant treatment ? Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Jan-Fev ; 23(1):56
5. Paquette DW et al. Risk factors for endosseous dental implant failure. Dent Clin North Am. 2006 Juill ; 50(3):361-74.
6. Strietzel FP et al. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a ststematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2007 Juin ; 34(6):523-44
7. Tarragano H., Illouz B., Moyal F., Missika P., Ben Slama L. Les cancers de la cavité buccale, du diagnostic aux applications thérapeutiques. Editions CDP, 2008
