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Full zircone CAD-CAM : à propos d’un cas de réhabilitation fixe implanto-portée maxillo-mandibulaire réalisée en extraction-implantation immédiate

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Les progrès considérables qu’offrent les technologies numériques ainsi que les techniques d’usinage des pièces prothétiques associées aux avancées biologiques des biomatériaux et des systèmes implantaires permettent de réhabiliter avec un haut niveau d’exigence esthétique, biologique et fonctionnelle le sourire de nos patients.

Cas clinique

cas clinique cad cam

Il s’agit d’un patient de 58 ans, non-fumeur depuis 10 ans, présentant une hypercholestérolémie et une hypertension artérielle stabilisées par la prise quotidienne de Tahor® et d’Amlor®. Ce patient présente une parodontite avancée sur l’ensemble du bloc incisivo-canin maxillaire ainsi que sur les incisives mandibulaires. Les dents 26, 47, et 36 sont à l’état de racines. Il souhaite une réhabilitation fixe. Ses motivations sont autant d’ordre fonctionnel qu’esthétique. (Fig.1 à 2c)

Plan de traitement

L’analyse des radiographies panoramiques, des modèles d’étude, des photos intra et extra-buccales et des scanners nous orientent en accord avec les souhaits du patient vers :

  • Au maxillaire : une restauration fixe implanto-portée de 16 à 26, les implants positionnés de 15 à 25. La couronne en 17 sera changée afin de retrouver une courbe de Spee conforme.
  • À la mandibule : des restaurations fixes implanto-portées unitaires en 36, 37, 46, 47, un bridge implanto-porté de 32 à 42. Les dents 33 et 43 seront couronnées pour des raisons esthétiques et conservées vivantes.

Full zircone CAD-CAM

Analyse esthétique

L’analyse esthétique met en évidence : des lèvres fines, un angle naso-labial ouvert, un profil de visage concave, une ligne de sourire basse, une lèvre supérieure longue, un sourire asymétrique, des collets non alignés, la disparition des papilles, une occlusion de Classe II.2. Tous ces paramètres doivent être minutieusement analysés et corrélés avec les attentes du patient au moyen de wax-up virtuels et/ou physiques, de maquettes esthético-fonctionnelles.

La réussite du traitement dépendra directement des techniques utilisées et de leur séquence de mise en œuvre.

Planification implantaire (Fig.3a à 3g)

L’analyse des coupes scanner et la planification des implants s’effectue au moyen du logiciel Simplant®. Le guide radiologique virtuel permet à ce stade d’anticiper les dimensions des implants, leur positionnement tridimensionnel, les émergences gingivales en fonction du projet prothétique. Les implants seront placés selon la technique d’extraction-implantation immédiate(E.I.I).

Les implants retenus sont des implants Tiologic©(Dentaurum). Ils présentent un design cylindro-conique parfaitement adapté aux exigences de stabilité requises pour la technique d’E.I.I.

  • Au maxillaire : 4,2 X 11 en 13,11, 21,23  et 4,2 X 9 en 15 et 25
  • A la mandibule : 3,3 X 11 en 32 et 42, 4,8 X 11 en 36,37, 46 et 5,5 X 9 en 47

Full zircone CAD-CAM

Phase chirurgicale

La mise en place des implants mandibulaires et maxillaires est programmée à 3 semaines d’intervalle. La technique d’extraction implantation immédiate(E.I.I) est retenue pour les 2 arcades. Cette technique permet de combiner la cicatrisation post-extractionnelle avec la phase d’ostéointégration des implants, ce qui réduit de moitié le temps de cicatrisation osseuse et la durée globale du traitement. L’E.I.I permet par ailleurs dans une certaine mesure de limiter la résorption osseuse post-extractionnelle en particulier losqu’elle est associée à un comblement.

A la mandibule

Une technique « flapless » ou sans lambeau est utilisée. Cette approche mini-invasive nécessite de disposer d’un volume osseux favorable en hauteur et en épaisseur et d’une hauteur de gencive kératinisée suffisante. Elle permet, par la conservation de la vascularisation sous-périostée, d’améliorer de façon notable le confort du patient par la diminution du temps d’intervention et la réduction des suites post-opératoires.

Full zircone CAD-CAM

Au Maxillaire

L’avulsion de la dent 26, infectée, a été réalisée précédemment, 2 mois et demi avant la chirurgie implantaire. Les avulsions atraumatiques des dents 13 à 24 sont réalisées de manière à conserver l’intégrité des tables osseuses vestibulaires. Un curetage minutieux des alvéoles est réalisé à ce stade ainsi qu’un débridement mécanique et chimique.  La position des implants est dictée par des impératifs esthétiques et fonctionnels dans les trois dimensions de l’espace. La séquence de forage s’effectue avec une profondeur de forage d’environ 3 mm au-delà des alvéoles, afin d’obtenir une stabilité primaire suffisante des implants.

Elle sera mise en œuvre selon le guidage apico-palatin décrit par Hwang et al. afin de positionner l’implant en position palatine dans l’alvéole. Une régularisation osseuse crestale de la zone cervicale est réalisée au cutter monté sur contre-angle bague rouge afin d’aligner les collets des futures dents prothétiques. L’os récupéré est broyé, mélangé à de l’os allogénique (Maxgraft®) et utilisé pour combler le hiatus entre les implants et la corticale osseuse ainsi que pour effectuer une régénération osseuse guidée en vestibulaire des implants 13 à 23 ; ceci afin d’augmenter la prédictibilité des résultats de la cicatrisation osseuse post-extractionnelle et de s’assurer d’un soutien de la lèvre suffisant.

La temporisation pendant la phase d’ostéointégration des implants est assurée à la mandibule par un bridge transitoire de 33 à 43 et par une prothèse amovible au maxillaire en veillant à limiter les pressions sur les implants.

Système implantaire Tiologic®

Full zircone CAD-CAMLa macro-géométrie de l’implant Tiologic © en associant un design cylindro-conique et des spires au filetage puissant et progressif (Fig.5) contribue à l’obtention d’une excellente stabilité primaire. L’avancement graduel et contrôlé d’un seul foret limite les risques d’ovalisation ou de perte de guidage et permet la collecte d’une grande quantité d’os de forage. Une bande polie-miroir avec un biseau cervical permet la transition entre le rebord osseux et la connexion au pilier prothétique assurant la préservation de l’espace biologique. Un fin filet crestal et une connexion de type switching-platform permettent de garantir la stabilité et l’intégrité des tissus péri-implantaires et de pérenniser les résultats obtenus (Fig.11f et 11g).

Full zircone CAD-CAM

Mise en fonction

Après une période de 3 mois de cicatrisation à la mandibule, 4 mois et demi au maxillaire, des vis de cicatrisation au profil d’émergence cylindro-conique sont mises en place. La mise en fonction des implants mandibulaires s’effectue simplement au bistouri circulaire monté sur contre-angle bague bleue. Au maxillaire, un lambeau de repositionnement apical(LPA) est réalisé afin de récupérer une hauteur confortable de gencive kératinisée en vestibulaire des implants.

Ce LPA va améliorer le biotype gingival et favoriser la stabilité des tissus (Fig.6a et 6b). L’incision est décalée en palatin, elle se poursuit en demie- épaisseur sur la face vestibulaire des implants, les sutures sont effectuées avec un mono-filament 5/0 (Glycolon®, resorba).

Phase prothétique

Après quelques semaines de maturation gingivale, la phase prothétique peut débuter. Des empreintes en technique pop-in sont réalisées (Fig.7a et 7b). Les maitres-modèles incluant les analogues d’implants et la fausse gencive en silicone sont coulés au laboratoire (Fig.8a et 8b). Des maquettes implanto-portées esthético-fonctionnelles en résine permettent de valider l’ensemble des impératifs esthétiques, phonétiques et d’occlusion conformément aux attentes du patient (Fig.9a et 9b).

Au laboratoire, les modèles et les maquettes sont scannés (Fig.10). Les piliers sont modélisés dans le logiciel Exocad® (Fig.11a à 11e) et l’usinage des piliers personnalisés en titane est confié à la société Mack Dentaltechnik  (Fig.12a à 12c).

Full zircone CAD-CAM

Grace à l’apport des technologies numériques nous avons opté pour une armature usinée en zircone. Ce matériau présente de réels avantages tant sur le plan esthétique que sur celui de la résistance mécanique et de la biocompatibilité. Au laboratoire, un duplicata des maquettes est réalisée en résine duralay® (ce duplicata peut également être imprimé en ppma après scannage).

Cette maquette est finie en forme, dimensions, occlusion, émergences et contacts gingivaux. Elle est ensuite retouchée manuellement au moyen de la technique pantomographique : il s’agit de fraiser de manière homothétique l’espace nécessaire au montage de la céramique sur l’armature zircone. Nous sommes convaincus que la meilleure solution pour obtenir une prothèse en zircone fiable est de réduire le plus possible la quantité de céramique associée. La maquette fraisée est scannée et modélisée dans le logiciel dental-wings® (Fig.13a et 13b).

L’armature en zircone est usinée dans un disque de zircone de type Zenostar translucent®(wieland®) au moyen d’une usineuse 5 axes (Fig.14a à 14c). L’infrastructure en Zircone est grattée, la céramique est montée par stratification pelliculaire. Cette céramique est de granulométrie fine ce qui lui confère des propriétés mécaniques très similaires à l’émail dentaire. A l’aide de polissoirs silicone, un polissage minutieux des parties supra- gingivales en zircone est effectué  pour obtenir un état de surface et une brillance « poli-miroir » sur lequel la plaque ne trouvera aucune rétention. Les zones inter-implants ont été contourées comme des pontiques ovoïdes et les embrasures proches des implants ouvertes suffisamment pour permettre une bonne hygiène.

technologies-numériques

Le biscuit pré-glacé est essayé et réglé en bouche en occlusion statique et dynamique. L’esthétique de la réalisation prothétique est validée avec le patient conformément à ses attentes. A ce stade, une empreinte de positionnement est prise au silicone putty afin que le labo- ratoire ait la position exacte des tissus gingivaux. Après la dernière cuisson de glaçage au laboratoire, les piliers sont vissés en bouche à 30Ncm et les éléments en zircone scellés en utilisant la technique du cordonnet intra-sulculaire visant à éviter tout excès de ciment dans l’espace biologique péri-implantaire Fig. 15 à 19. La zircone, même si elle nécessite une approche particulièrement rigoureuse,s’avère au quotidien être un matériau extraordinaire par le mimétisme qu’il confère aux éléments prothétiques et la satisfaction du patient qui en découle.

Full zircone CAD-CAM

Discussion

La technique d’extraction implantation immédiate évite au patient deux interventions chirurgicales ce qui est un avantage indéniable. La connexion interne associée à un switching-platform permet de déplacer l’infiltrat inflammatoire en retrait du tissu osseux. La très faible adhésion de la plaque dentaire sur la zircone est un facteur favorable pour la longévité du résultat esthétique. Nous avons opté pour des restaurations scellées afin de bénéficier de la morphologie concave des piliers associée au concept de switching-platform.

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Conclusion

L’association des technologies numériques CAD-CAM depuis la planification 3D permettant l’optimisation du positionnement des implants jusqu’à l’élaboration des infrastructures prothétiques a permis de mener à bien la réhabilitation du sourire de ce patient. L’utilisation de piliers personnalisés titane et de suprastructures zircone de réaliser des prothèses parfaitement « biologiques » avec un haut niveau d’exigence esthétique. La maitrise des techniques d’extraction-implantation immédiate et de régénération osseuse guidée de diminuer la durée du traitement et d’optimiser les volumes osseux et gingivaux. L’utilisation d’implants au design spécifique de faciliter et pérenniser les résultats obtenus.

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A propos de l'auteur

Dr. Richard MARCELAT

Attestation d'études en Implantologie (CURAIO Lyon)
Diplôme Universitaire d'implantologie Basale (Nice)
Membre ICOI

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