Il n’est pas aisé de répondre de façon simple et non simpliste à l’article fort bien argumenté du Dr Michel ABBOU tant il existe différents registres de réponses possibles.
Pour éviter tout écueil pouvant résulter d’une posture éthique, ou de se positionner sur le plan économique, je ne retiendrai qu’une approche scientifique du sujet discuté.
Sur le plan historique, il faut noter que si le Pr Brånemark a publié en 1969 (1) une première étude sur l’utilisation d’implant en titane pour supporter une prothèse, la deuxième publication viendra du Pr Schroëder en Suisse en 1976 et sera la première étude qui démontre histologiquement la réaction du tissu osseux à une surface de titane. (2)
Si une grande partie du monde sera dans les années 80 sous l’influence de l’école Suédoise, et son cortège de contraintes commerciales, l’école Suisse limitée dans sa diffusion internationale par l’usage de l’Allemand, ne prendra jamais le chemin d’une prévalence commerciale sur la diffusion de la technique. Il existera donc deux écoles d’implantologie, historiquement sensiblement différentes dans leur méthodologie et dans leur procédure mais unanimement reconnue par « The Academy of Osseointegration ». Le terme d’ostéointegration est dû au Pr Zarb, lors de la fameuse Conférence de Toronto en 1982 qui lancera l’implantologie moderne. (3)
Quant à la notion de « Consentement éclairé » il faut savoir que l’implantologie s’intègre dans l‘ensemble de la dentisterie et de ses disciplines, en introduisant une approche totalement nouvelle.
En effet, découverte et fondée à partir d’une méthodologie faisant appel aux données modernes de la science, l’implantologie révolutionne l’approche scientifique des disciplines dentaires.
Seule, la parodontologie s’appuyait déjà sur une approche scientifique au sens moderne du terme.
Ensuite, et à la même époque, la notion juridique de la médecine, et notamment les lois Kouchner sur la responsabilité médicale, se révolutionnent aussi.
Elle entre en pleine résonance avec cette nouvelle discipline dentaire, concernant rapidement toutes les disciplines et spécialités puisqu’aussi bien un consentement éclairé sera demandé pour un acte de parodontie, une appendicectomie ou une échographie du genou.
Ces études sur les implants dentaires démarrent dans les années 80 et de façon exponentielle ensuite dans les années 90 puis 2000. A la même époque, l’écriture critique fait progresser spectaculairement l’approche méthodologique, au point de définir de nouveaux standards d’écriture et de recherche : L’«Evidence-Based Dentistry» du Center for Evidence-based Medicine d’Oxford. (4)
Il y aura le STARD en 2003 (5), la Déclaration STROBE en 2007 (6), le Prisma Statement en 2009 (7), la déclaration Consort en 2010 (8). En France, l’ANAES publie en 2000 le guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations (9).
Ainsi, nous praticiens, dotés des niveaux de connaissances les plus pertinents, face à chaque patient, sommes soumis à de nouveaux standards d’applications cliniques : La dentisterie fondée sur la preuve scientifique.
En implantologie dentaire, il existe des preuves scientifiques fortes, (design et puissance des articles) pour montrer que des systèmes implantaires ont des résultats significativement meilleurs que d’autres en ce qui concerne (entre autres) :
- la réponse biologique du tissu osseux pendant la phase d’ostéointégration.
- la réponse biologique à l’interface du pilier et de l’implant selon l’organisation de la connexion
- la résistance mécanique des implants
- la résistance et l’activité de la liaison os-implant
- l’impact de la micro et de la nanotopographie des surfaces sur la morphologie cellulaire, la différenciation ostéoblastique et la production de la matrice extracellulaire.
- la résistance au cisaillement de l’interface osimplant.
Tous ces éléments, qui nous imposent une bonne compréhension des phénomènes biologiques, influencent sans doute plus encore le processus d’adaptation permanent de ces tissus osseux et muqueux pendant la fonction. (10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20)
L’impact clinique de ces différences est prouvé par d’autres études (21 ; 22) qui montrent qu’il existe des différences significatives entre les systèmes implantaires si on observe deux critères :
- L’échec implantaire précoce
- La prévalence de la péri implantite
Il importe de noter qu’en ce qui concerne ces deux points cités, les différences entre les systèmes sont globalement faibles. C’est la raison pour laquelle ce sera un « Odds Ratio » qui sera utilisé pour comparer les marques entre elles. (Calcul statistique permettant de montrer le risque qu’un événement arrive lorsqu’on étudie des systèmes dans lesquels cette probabilité est faible). Il n’empêche que ces différences sont statistiquement significatives.
Les conséquences cliniques pour nous praticiens font qu’il existe des implants pour lesquels il est scientifiquement prouvé qu’ils auront de meilleurs résultats pour mon patient.
Si celui-ci est par exemple diabétique, s’il est sujet d’une maladie parodontale (qui obligatoirement est stabilisée) si les volumes osseux disponibles sont un peu réduits et qu’une greffe pourrait être évitée, ou si dans les zones esthétiques je cherche à me donner les outils les plus fiables pour éviter une récession de la muqueuse peri implantaire chez un patient qui découvre largement sa gencive.
Sur le plan prothétique, il existe un argument majeur à utiliser les systèmes les plus fiables. C’est que si on prétend à des résultats à très long terme, il est indispensable de fournir au patient un implant, base de restauration prothétique, dont la couronne pourra être changée en toute certitude non seulement vingt ans plus tard mais à l’autre bout du monde, par un confrère chirurgien-dentiste. Quelle solidité industrielle une compagnie doit avoir pour assurer cette pérennité planétaire si ce n’est un système implantaire premium dont la hauteur des investissements en recherche et développement oblige à se maintenir à un tel niveau ?
A cet égard, en tant que clinicien, il m’importe de faire un choix qui assure à la profession de maintenir à un haut niveau la possibilité de faire évoluer la sécurité et la stabilité des traitements que je mets en oeuvre chez mes patients. Seule la recherche permet à un système industriel de faire les investissements et de prendre les risques nécessaires au développement de nouveaux produits pour aller dans ce sens.
Pour tempérer ce propos qui concerne le système implantaire lui-même, il importe de souligner que nous avons aussi le substrat scientifique pour prouver que la pertinence du plan de traitement et les procédures utilisées en cliniques pour la mise en place d’implants dentaires sont plus importants que les implants eux-mêmes pour aboutir au succès à long terme d’un traitement de réhabilitation.
Plus important encore, et de façon assez évidente, en appliquant à la chirurgie les méthodes d’investigations utilisées dans l’aéronautique militaire, des études montrent que le praticien reste le facteur de risque principal pour le traitement mis en œuvre (Fabri et Zavas Castro 2008).
Pour conclure, si je dois opérer l’être qui m’est le plus cher, quel que soit les conditions, je mettrai tout en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible. J’opérerai dans un environnement adapté, j’appliquerai un protocole validé que je maitrise parfaitement et j’utiliserai donc le matériel implantaire le plus performant.
Peut-on considérer que chaque patient est un être qui nous est cher ?
Mais n’était-ce pas aussi de cela dont parlait Fabri et Zavas Castro ?
Bibliographie
1-Brånemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Linstroöm J, Ohlsson A. Intraosseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies. Scand J Plastic Reconstr Surg 1969, 3: 81-100.
2- Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Tissue reaction to an implant of a titanium hollow cylinder with a titanium surface spray layer. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 1976 Jul; 86(7):713-27.
3- The Toronto Osseointegration Conference Revisited: An interview with Dr. Asjborn Jokstad. Osseointegration. 2008;7-9.
4- CEBM, http://cebm.net/index.aspx?o=1025
5- Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis PP, Glasziou PP, Irwig LM, Lijmer JG, Moher D, Rennie D, De Vet HC; Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy. Toward complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy” en Janvier 2003 simultanément dans sept journaux: – Clinical Chemistry 2003;49:1-6 – Annals of Internal Medicine 2003:138:40-4 – Radiology 2003;226:24-8 – British Medical Journal 2003;326:41-4 – American Journal of Clinical Pathology 2003;119:18-22 – Clinical Biochemistry 2003;36:2-7 – Clinical Chemistry Laboratory Medicine 2003;41:68-73 consulté online en Février 2010, à http://www.stard-statement.org/ 6- Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007 Oct 16; 147(8):573-7. Erratum in: Ann Intern Med. 2008 Jan 15; 148(2):168. PMID: 17938396
7- Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097
8- Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement: Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomised Trials. PLoS Med. 2010; 7(3): e1000251. doi:10.1371/journal.pmed.1000251 For more information visit: www.consort-statement.org
9-ANONYMOUS. Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations. [Internet] Service Recommandations Professionnelles ANAES 2000; Available from http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_ 266796/analyse-litterature-medicale-guide-methodologique- 2000pdf
10 Thoma DS, Jones AA, Dard M, Grize L, Obrecht M, Cochran DL. Tissue integration of a new titanium-zirconium dental implant: a comparative histologic and radiographic study in the canine. J Periodontol 2011; 82:1453-1461.
11 Saulacic N, Bosshardt DD, Bornstein M, Berner S, Buser D. Bone apposition to a titanium-zirconium alloy implant, as compared to two other titanium-containing implants. Eur Cell Mater 2012; 23:273-286.
12 Gottlow J, Dard M, Kjellson F, Obrecht M, Sennerby L. Evaluation of a new titanium-zirconium dental implant: a biomechanical and histological comparative study in the mini-pig. Clin Implant Dent Relat Res 2012; 14:538-545.
13 Wen B, Zhu F, Li Z, Zhang P, Lin X, Dard M. The osseointegration benhavior of titanium-zirconium implants in ovariectomized rabbits. Clin Oral Implants Res 2013; [Epub ahead of print].
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