La relation entre un médecin et son patient est particulière par la nature même de la qualité des intervenants et de la demande qui émane du patient. Le patient s’en remet au médecin et est dans la position a priori la plus faible dans cette relation qui paraît d’emblée déséquilibrée. Il s’établit une relation basée sur la confiance réciproque sur la base d’un contrat tacite.
L’information est indispensable à la confiance qui doit s’instaurer entre le médecin et son patient.
Qu’est ce que le compromis thérapeutique ?
Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information doit être préalable, adaptée, simple, loyale, intelligible et donnée par le médecin en charge du traitement, qui répondra à toutes les questions. Ce consentement doit être libre et éclairé.
La question posée dans le compromis thérapeutique est : « qui décide quoi ? »
Le praticien ?
Afin que le patient puisse participer pleinement à sa prise en charge médicale et notamment aux choix thérapeutiques qui le concernent, le chirurgien-dentiste participe à son information. L’information reçue sur votre état de santé, son évolution prévisible et les thérapeutiques envisagées, a pour objectif de permettre d’apporter un consentement libre et éclairé aux actes. Le patient peut toutefois demander à ne pas être informé sur son état de santé.
Dans notre profession le chirurgien-dentiste propose des solutions, mais il faut distinguer deux étapes : le consentement du diagnostic et le consentement du traitement.
Consentement du diagnostic :
Les articles L.1111-1 à L.1111-3 du Code de santé publique (CSP) reprennent certaines dispositions anciennes et précisent le droit à l’information des malades. Le chirurgien-dentiste (comme tout autre professionnel de santé) a une obligation d’information. Il doit notamment expliquer :
- Les investigations pratiquées ;
- Les actes de prévention utiles ;
- Le diagnostic ;
- Le pronostic ;
- La nature du traitement ;
- Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles.
Le patient a pris conscience de son corps et finit les petites phrases : « Docteur faites, je ne veux pas savoir » ou « Docteur faites ce qu’il y a de mieux »… mais c’est quoi le mieux ?
Le patient a le droit d’être informé de la façon la plus complète possible par les professionnels de santé qui suivent sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention proposés, sur leur utilité, leur urgence, leurs conséquences, leurs risques fréquents ou graves, les éventuelles alternatives et les conséquences possibles d’un refus. Le patient a également la possibilité d’être informé, antérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouvellement identifiés.
Consentement du traitement
Selon l’article L 1111-4 alinéa 1 et 3 du CSP, « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il fournit les décisions concernant sa santé (…). Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».
Il est nécessaire que le consentement soit éclairé. C’est à dire qu’il faut que le patient ait reçu les informations nécessaires à sa prise de décision. Le consentement est donc préalable à tout acte médical (article R 4127-36 al 1 du CSP).
Le patient pour être amené à exprimer son consentement tout au long du processus de soins (en dehors des cas d’urgence), et de le retirer à tout moment, après en avoir informé l’équipe médicale.
Pour la réalisation de certains actes, les médecins pourront être amenés à demander le consentement par écrit. C’est le cas pour l’Implantologie.
Le patient ?
L’information, puis le consentement sont des moyens de remédier à la fameuse dissymétrie relationnelle. Le chirurgien-dentiste sait (il possède connaissance et compétence) et le patient ignore (mais veut de plus en plus savoir). Il faut dans ce cas transmettre la bonne information.
C’est donc le patient qui décide de son traitement suite au recueil de l’ensemble des informations et conseils du praticien.
Mais le patient peut-il décider de tout ?
Il y a comme nous l’avons déjà évoqué, le cas d’urgence. Mais il y a aussi dans notre profession le problème de l’obligation de résultat.
Jusqu’au 23 novembre 2004, les chirurgiens-dentistes n’étaient soumis à une obligation de résultat qu’en cas de défectuosité de la pièce prothétique réalisée en laboratoire.
La Cour de Cassation a remis en cause ce principe et a étendu l’obligation de résultat à la conception de la prothèse « le chirurgien-dentiste est, en vertu du contrat le liant à son patient, tenu de lui fournir un appareillage apte à rendre le service qu’il peut légitimement en attendre, une telle obligation, étant de résultat ».
Le praticien pour être conforme à cette décision, ne doit en aucun cas se laisser influencer par des décisions contraires aux données acquises de la science. Le chirurgien-dentiste peut faire des compromis thérapeutiques mais pas tous les compromis. Il est indispensable de pouvoir justifier de son choix thérapeutique, en particulier en cas d’extraction.
Le compromis thérapeutique : la relation patient praticien : le patient partenaire de la décision thérapeutique
La relation médecin-patient
Longtemps le médecin s’est senti investi de la responsabilité de diriger et d’éduquer son patient et d’agir dans son intérêt, le cas échéant contre son avis.
Aujourd’hui, il doit y avoir accord. La relation doit être basée sur la confiance réciproque sur la base d’un contrat tacite. La qualité des soins prodigués par le médecin est largement dépendante de la qualité de la relation qu’il tisse avec son patient.
Information
Une information loyale, intelligible et accessible permet au patient de donner un consentement libre et éclairé. La loi du 4 mars 2002 établit ou rappelle plusieurs principes :
- « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations qu’il lui fournit, des décisions concernant sa santé ».
- « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix.
… Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables ». - « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».
- « Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ».
Il existe de nombreux textes dans la législation française dont les dernières modifications remontent au 12 février 2009
VI. Au début de l’article R. 4127-236 du même code, il est ajouté deux alinéas ainsi rédigés :
« Le consentement de la personne examinée ou soignée est recherché dans tous les cas, dans les conditions définies aux articles L. 1111-2 et suivants.
« Lorsque le patient, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le chirurgien-dentiste doit respecter ce refus après l’avoir informé de ses conséquences. »
Mais l’information et le droit à la décision se retrouve également dans d’autres textes comme :
La Déclaration de Lisbonne (Assemblée Médicale Mondiale, Lisbonne 1981, Bali 1995).
Le droit de décision : Le patient a le droit de prendre librement des décisions le concernant. Le médecin l’informera des conséquences de ses décisions. Tout adulte compétent a le droit de donner ou de refuser de donner son consentement à une méthode diagnostique ou thérapeutique.
Il a droit à l’information nécessaire pour prendre ses décisions. Il doit pouvoir clairement comprendre l’objet d’un examen ou d’un traitement, les effets de leurs résultats et les conséquences d’un refus de consentement.
La forme de l’information
Toutes ces informations doivent vous être transmises lors d’un entretien individuel. L’information que fournit le médecin doit être compréhensible et intelligible. Il doit donc s’exprimer dans un langage simple. Le patient ne doit jamais hésiter à l’interroger s’il ne comprend pas ce que le médecin lui dit.
Eléments indispensables à une bonne information du patient :
- Le patient a été informé des différents choix thérapeutiques envisageables (leurs avantages, leurs inconvénients) et des risques inhérents à chacun de ces traitements dans des termes qu’il a compris ;
- Le patient a été informé du coût des différents traitements proposés et des conditions de leur remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie ;
- Le choix du patient se porte sur tel traitement qu’il accepte en connaissance de cause (ou le refus du patient est donné en connaissance des risques prévisibles encourus en cas de refus du traitement) ;
- Date de l’acceptation donnée par le patient (permettant d’établir que l’acceptation a été donnée préalablement à la pose de la prothèse).
Le consentement éclairé
Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte-tenu des informations et préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de son choix.
Les justifications du consentement éclairé
L’importance du consentement permet d’améliorer la relation patient praticien en respectant la liberté du patient, d’obtenir la permission pour intervenir sur la personne, de respecter les divers aspects de la dignité humaine.
Le contrat de soin
Le contrat médical répond à la définition générale de l’article 1108 du Code civil selon lequel « un contrat est une convention par laquelle une ou plusieurs personnes s’obligent envers une ou plusieurs autres à faire ou ne pas faire quelque chose ». Se pose aussi la question du rôle du consentement dans le contrat médical. Un contrat médical ne peut valablement exister que s’il a été fondé sur le consentement libre et éclairé du patient. En effet, l’absence de consentement aura des conséquences très importantes.
Le compromis thérapeutique est donc la finalité de la relation thérapeutique entre le patient et le praticien : chacun ayant son rôle à jouer.
L’évolution des structures de soins et des mentalités entraîne des modifications de la relation thérapeutique .Il faut donner au patient tous les éléments d’information sur le traitement proposé, sur les autres traitements possibles avec leurs avantages et inconvénients.
Conclusion
Il faut informer le patient du taux de succès, mais également l’informer des complications éventuelles et de ce qui se passerait en cas d’échec, sur le plan financier notamment.
Il faut assumer personnellement la gestion des complications et ne pas déléguer. Il ne faut pas donner juste une information mais il faut donner l’information juste.
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