Le traitement des mains : la désinfection chirurgicale des mains par friction avec un produit hydro-alcoolique
Ce produit et la méthode qui l’accompagne est recommandé en remplacement du lavage chirurgical des mains. Le traitement des mains soulève une attention vive du ministère de la santé car 75 % des infections associées aux soins sont d’origine manuelle.
Ce produit, actif sur les rétrovirus, les SARM avec un facteur de réduction de 108 en 30 secondes, est bien plus efficace que le lavage chirurgical. La tolérance est meilleure et il est plus économique.
Cette méthode ne requiert pas de filtre bactériologique, d’essuie-mains stériles, le temps d’exécution est plus court et plus précis, le produit n‘est pas dilué par l’eau.
Les mains doivent être propres, non poudrées, sans bijoux ni bague d’alliance, les ongles courts, non vernis.
Il est donc nécessaire, le matin et pour la demi-journée de faire un lavage simple au savon doux et brossage des ongles, 30 secondes par main.
Technique :
Le geste nécessite 2 frictions.
- 1ère friction
Répartir le produit sur la totalité des mains, avant-bras et coudes inclus et frictionner jusqu’au séchage complet (Fig. 24) :
1. Paume contre paume
2. Paume sur dos de main
3. Espaces interdigitaux
4. Paume contre dos des doigts
5. Pulpe des doigts
6. Pouces
7. Poignets.
- 2e friction
Même technique de friction jusqu’à séchage complet, les coudes étant exclus de l’application.
Respecter la dose et le temps préconisés par le fabricant pour répondre à la norme NF EN 12791
Fig. 18 : assistante prévision de la demande Fig. 19 : assistante transmission et reprise d’instruments Fig. 20 : contrôle par l’assistante Fig. 21 : assistante aide à l’intervention Fig. 22 : produits d’antisepsie buccale Fig. 23 : antisepsie cutanée Fig. 24 : solution PHA
Conseils pratiques et ergonomie de l’intervention
Anesthésie intra buccale.
Antisepsie péribuccale.
Champ de corps du patient s’étendant des épaules au pied du patient.
Champ de bouche de préférence collé en péribuccal.
Désinfection chirurgicale des mains par friction et équipement stérile du praticien et de l’assistante (technique de mise de la casaque et des gants chirurgicaux).
Le protocole opératoire est parfaitement connu, équipe organisée, chacun assurant un rôle bien défini afin de minimiser les gestes inutiles. Plus le temps d’intervention augmente, plus la plaie opératoire sera contaminée par les micro-organismes de l’air ou des opérateurs (11).
Règles d’asepsie
- Tout ce que l’opérateur et son assistante sont amenés à manipuler durant l’intervention est stérile. En cas de doute, changer d’instrument.
- Les joues du patient doivent être tenues avec des écarteurs et non par les doigts gantés afin de préserver la stérilité.
- Les compresses souillées doivent être immédiatement jetées dans la poubelle à déchets d’activité de soins à risque infectieux.
- Les instruments souillés doivent être systématiquement nettoyés par l’assistante à l’aide d’une compresse stérile imbibée de liquide physiologique (Fig. 25).
- Ne sont considérés comme stériles que les éléments à la vue des opérateurs. Ainsi le champ de table qui est vertical, les cordons du micro-tour qui pendent verticalement hors du champ stérile de la table ou du corps du patient (Fig. 26).
- Ne sont considérées comme stériles que les mains gantées maintenues au dessus du niveau des coudes, le plastron et la partie de la casaque recouvrant les avant-bras.
Les différents temps opératoires, recommandations
Incision et décollement du lambeau
- En cas de déchirure de la muqueuse, ne pas laisser cette ouverture sans la suturer.
- En cas d’inactivité opératoire,
1. Maintenir des lambeaux rapprochés.
2. Aspirer le moins possible le sang du site osseux.
Préparation du site implantaire
- Double aspiration en cas de présence salivaire importante (site mandibulaire postérieur particulièrement) (Fig. 27).
- Appuyer les écarteurs sur la paroi osseuse et non sur la muqueuse.
- Utiliser des forets à usage unique. Les forets réutilisables à irrigation sont à proscrire.
- Conserver les forets utilisés dans du liquide physiologique.
- En cas d’inactivité opératoire :
1. Maintenir des lambeaux rapprochés.
2. Aspirer le moins possible le sang du site osseux.
3. Maintenir l’aspiration de la salive afin qu‘elle ne pénètre pas dans le site osseux.
Mise en place de l’implant : étape primordiale vis-àvis de l’asepsie et de la gestuelle opératoire
- Aspiration adaptée pour éviter une contamination salivaire du site.
- Assurer la parfaite tenue de l’implant au porte implant.
- Diviser les problèmes pour réduire les risques.
1. En cas de mise en place d’implants sur différents sites au cours d’une même séance, achever la pose d’implants dans un site, suture comprise, avant de traiter le site suivant.
2. En cas de greffe complexe, la traiter, sutures comprises, avant de traiter d’autres implants.
Repositionnement du lambeau
- Repositionner délicatement le lambeau, puis comprimer pour rapprocher les berges.
- Les sutures sont de première intention.
Contrôle et sécurité
En 2006, la DGS a mis sur le site gouvernemental, le « guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie ».
En 2008, la Haute Autorité de Santé, a mis sur le site gouvernemental, un texte de recommandations sur la chirurgie implantaire et son environnement.
En cas de plainte ou de contrôle inopiné, ces recommandations deviennent les référentiels.
Un contrôle inopiné peut être consécutif à une délation accusant le praticien « de pratiques pouvant avoir des conséquences graves sur la santé des patients ».
Dans un tel cas, les inspecteurs sont en droit de façon impromptue de vérifier en détail la qualité des procédures, telles que les dates de péremption, les éléments de contrôle assurant l’efficacité de stérilisation (les différents tests, la qualification opérationnelle du stérilisateur, l’existence d’un contrat d’entretien…), la traçabilité sur la fiche patient, tant des procédures de stérilisation que des implants et des matériaux de comblement utilisés, de l’utilisation des produits de désinfection au regard des factures appropriées.
Conclusion
Si la technique environnementale est importante, l’essentiel consistera dans la rigueur et la connaissance parfaite du risque infectieux par l’équipe soignante.
La formation du praticien comme de l’assistante s’avère indispensable. Les lieux de formation doivent être du plus haut niveau (Fig. 28). C’est uniquement dans ce cadre de formation qu’un bloc opératoire de chirurgie implantaire serait utile. Un tel lieu entraîne une sensibilisation à la rigueur. Cette rigueur est entretenue par le haut niveau des enseignants et leur réelle implication au projet.
Ce n’est pas par des contrôles que les changements peuvent être opérés mais par la mise en place de lieux de formation adaptés
Bibliographie
1. HAS : Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique. 2008, http://www.has-sante.fr
2. Scharf DR, Tarnow DP. Success rates of osseointegration for implants placed under sterile versus clean conditions. J Periodontol 1993;64(10):954-6.
3. Bernard. Asepstis…[abstract]. J Clin Periodont 2000; 27(Suppl 1).
4. Zeitoun R. Asepsie en implantologie. Guide pratique. Paris: SNPMD; 70 pages, 2007.
5. Adell R, et coll. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg1981;10(6):387-416.
6. Miniere D. Evaluation et contrôle du risque infectieux en chirurgie orale implantaire. Conséquences sur l’aménagement d’un local destiné à la pratique de l’implantologie en ambulatoire dans le secteur privé [Mémoire de diplôme universitaire de chirurgie et prothèse implantologiques]. Paris: Université Paris 5, Hôpital Cochin Port Royal; 2001.
7. Troillet N, Widmer S A. Infection nosocomiales en pratiques ambulatoires. Suiss-Noso 6 ; 1-6 ; 1999
8. Zeitoun R. Aérobiocontamination dans un cabinet dentaire au cours de chirurgie implantaire. Etude quantitative. Actual Odontostomatol 1992 ; 180: 713-721.
9. Direction Générale de la Santé : Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. 2006,http :// www.sante.gouv.fr
10. Missika P, Drouhet G. Hygiène et asepsie en implantologie orale. Le Fil Dentaire 2007;24:54- 6.
11. Zeitoun R. Erreurs d’asepsie en chirurgie parodontale et en chirurgie implantaire. J Parodontol 1995;14(1):7-21.
