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Le plan d’asepsie en chirurgie implantaire

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Traitement du matériel chirurgical

Si le matériel à UU est particulièrement utilisé en chirurgie implantaire, nombreux sont les dispositifs recyclés, à stériliser. Pratiquement tous les DM utilisés en chirurgie implantaire (guide plastique compris) étant thermorésistants, l’autoclavage à une température de 134°C sera appliquée systématiquement.

Procédures de stérilisation : pré désinfection, nettoyage, conditionnement, autoclavage, stockage. Chaque étape conditionne la suivante. Aussi, proposons-nous d’aborder ce thème spécifiquement pour l’implantologie dans le cadre d’un risque de contrôle.

Premiers actes après la chirurgie :

  • L’assistante toujours en tenue de bloc, change ses gants pour des gants de ménage.
  • Sans risquer d’accident d’exposition au sang (AES), retirer et jeter les objets coupants, piquants, tranchants dans la boîte OPCT située dans la salle (lame, aiguille de suture, des forets à UU, fraise, racleur d’os…) (Fig.9).
  • Afficher la fiche des risques d’AES, obligatoire.

Pré désinfection dans la salle de chirurgie :

  • Dans un bac plastique ou dans le bac en inox placé à la partie supérieure d’un serveur.
  • Produit répondant aux normes.
  • Dilué selon les recommandations du fabricant.
  • Préférer les Dd contenant une enzyme protéolytique, de préférence liquide.
  • Démonter les instruments démontables comme l’instrument rotatif.
  • Mettre les dispositifs hors de leur boîte.
  • Immerger tous les instruments dans le bac de pré désinfection (Fig. 10).
  • Transporter en salle de stérilisation, ou se servir du passe-plat, s’il existe (Fig. 11).
  • Temps d’immersion : 15 mn minimum.
  • Éviter l’utilisation de forets d’implantologie recyclables et particulièrement ceux présentant un canal interne (qui n’est plus utilisé pour l’irrigation). Vérifier qu’il n’est pas obturé par des copeaux osseux et irriguer à l’aide d’une seringue pour évacuer le sang résiduel (haut risque de contamination) (Fig. 12).
  • Constituer un protocole d’application.
  • Remplir la fiche de traçabilité :

1. Le produit utilisé : normes, date d’achat, date de péremption, date d’utilisation, dilution déterminée par le fabricant,
2. Nom de la personne qui accomplit la tâche (systématique pour toute fiche de traçabilité).

la désinfection chirurgicale

Fig. 8 : nettoyage du sol 1 temps double seaux Fig. 9 : boîte OPCT Fig. 10 : immersion Fig. 11 : salle avec passe plat Fig. 12 : Dd dans puid de foret

Nettoyage

  • Manuel pour certains dispositifs comme des fraises.
  • Dans les ultrasons (par 2 couches – qualité du transducteur).
  • Rinçage inutile si le produit du bac d’ultrasons est le même que le pré-désinfectant.
  • Placer ensuite dans le thermo-laveur ou le thermodés-infecteur, sans superposition.
  • Les DM sortent secs. Si ce n’est pas le cas : les essuyer, ne jamais laisser sécher à l’air libre.
  • Les IR, secs, sont remontés, puis lubrifiés, le fût du rotor en rotation.
  • Fiche de nettoyage
  • Produit utilisé, personnel responsable, temps du cycle.

Moyens :

  • Ultrason : produit utilisé : même produit que la pré désinfection,
  • Le thermo-laveur ou le thermo-désinfecteur ou nettoyage à la main.

Conditionnement

  • Constitution des cassettes et des boîtes implantaires.
  • Emballer immédiatement après nettoyage :

1. Conteneurs en aluminium (anodisé) ou acier inoxydable qui sont étanches, munis de filtres ou de soupapes,
2. Sachets soudés à UU, norme NF EN 868, à préférer aux sachets collés.

  • Soudure conforme, de préférence de 12 mm, normée.
  • Double sachet pour tout DM contondant ou cassettes à angles vifs. Le double emballage permet de conserver les sachets plus longtemps avec moins de risques de perforation.
  • Fiche de traçabilité.

Stérilisation

Autoclave à vapeur d’eau saturée, de type B, répondant à la norme 13060.

Procéder à une validation sur site à réception de l’appareil :

  • Vérifier la qualité du stérilisateur,
  • Demander l’enregistrement de référence,
  • Demander le point de la cuve de moindre efficacité stérilisatrice,
  • Demander le contrôle de la qualité des sachets.

Le matin :

  • Mise en marche du stérilisateur.
  • Test d’étanchéité, à froid, le stérilisateur juste mis en fonction.
  • Test de la qualité de la vapeur à chaud : Bowie Dick actuellement (Fig. 13).

Stérilisation des DM :

  • Placer les cassettes et sachets verticalement (Fig. 14).
  • Placer un indicateur de classe 6 (prion) emballé au milieu de la charge (ph) au point de moindre efficacité de la cuve.
  • Cycle « Prions » en routine : plateau de stérilisation de 18 minutes à 134°C.
  • Vérifier la qualité du cycle de l’enregistrement (3 phases : vide d’évacuation de l’air, plateau de stérilisation, vide de séchage).
  • Prendre un contrat de maintenance, afin de contrôler le maintien de la qualité du stérilisateur.

Contrôle des procédures

Vérifier en sortie de cuve :

  • L’absence de trace d’humidité sur l’emballage
  • Le changement de couleur des témoins de passage
  • L’intégrité du conditionnement, l’état des soudures
  • Le test de vide en début de journée
  • Le test qualité de vapeur (Bowie Dick)
  • Le virage de l’indicateur physico-chimique.

Étiquetage des sachets

Permet le contrôle de la date de péremption. Étiquette autocollante sur les emballages (côté plastique) (Fig. 15) repositionnable sur la fiche patient, indiquant :

Étiquetage des sachets

Fig. 13 : test de Bowie Dick 15 Fig. 14 : position des cassettes Fig. 15 : étiquetage des cassettes Fig. 16 : traçabilité ordinateur Fig. 17 : assistante prévision de la demande

Stockage

  • Dans un placard sec,
  • Sachets récents toujours placés derrière les sachets anciens pour une meilleure rotation du matériel,
  • Temps de péremption: sachets soudés dans placard :

1. 2 mois ;
2. Double sachets : 3 mois.

Traçabilité et fiche de stérilisation

  • Cycle utilisé, personnel responsable,
  • Date et rapport de la qualification opérationnelle ou validation sur site,
  • Contrat de maintenance et son application,
  • Test de Bowie Dick (chaque matin ou tous les 8 cycles),
  • Indicateur physico-chimique de classe 6 prions, sous sachets avec étiquetage,
  • Enregistrement du cycle.

« La traçabilité permet de faire le lien entre un dispositif médical, un cycle et un patient ». Actuellement cette relation entre le DM et le patient est un vœu pieu, les DM n’étant pas tracés. Toutefois la traçabilité, malgré certaines imperfections, est essentielle, particulièrement lors de chirurgie à haut risque.
Elle comprend un dossier d’archivage constitué pour toutes les procédures :

  • Protocole d’application
  • Fiches de traçabilité.

Traçabilité sur ordinateur

L’enregistrement est actuellement donné en numérique. La validation du stérilisateur et le contrat de maintenance, le Bowie Dick, l’indicateur physico-chimique sont sur papier. Ces éléments peuvent être scannés. Les données des étiquettes peuvent s’inscrire sur la fiche patient de l’ordinateur.

Enfin, des programmes sont développés avec une étiqueteuse à code barres et douchette. Des sondes embarquées permettent d’obtenir un diagramme du cycle. Toutefois, pour l’instant, ces sondes ne remplacent pas le Bowie Dick, ni l’indicateur (Fig. 16).

Assistante, praticien, patient

L’assistante

La formation de l’assistante est essentielle en chirurgie implantaire.

Il est impossible d’assurer la gestion du risque infectieux sans la participation de celle-ci. Ses connaissances et son expérience participent fortement au résultat de l’intervention et au soutien du patient.

L’assistante connaît et domine :

  • Le risque infectieux lié aux chirurgies implantaires
  • Les règles et la pratique de l’asepsie
  • La gestion du matériel et du réassortiment
  • L’utilisation et l’entretien des moyens techniques (moteurs d’intervention, contre angles, stérilisateurs, désinfecteurs, les différents types de boîtes d’implantologie et leur organisation, …)
  • Les méthodes de nettoyage et de désinfection du lieu d’intervention
  • Les différentes techniques opératoires
  • La gestion de l’instrumentation durant la chirurgie (nombre d’instruments dans les mains, passage des instruments, nettoyage, prévision de chaque besoin de l’opérateur etc.)
  • Toutes les procédures de stérilisation

Avant l’intervention :

L’assistante connaît la liste complète du matériel nécessaire. Elle vérifie les dates de péremption, l’intégrité des sachets, les instruments supplémentaires spécifiques au cas traité. Elle connaît la date de péremption du kit d’implantologie.

Tout le matériel ainsi que les implants choisis, le liquide physiologique… sont préparés quelques jours avant l’intervention et placés dans un bac.

Le jour de l’intervention :

  • Nettoyage des sols et surfaces, désinfection des surfaces hautes, de la table d’instrumentation, du moteur d’implantologie…
  • Le bac préparé est porté dans la salle d’intervention
  • Le moteur d’implantologie est installé, la pédale branchée, la poche de liquide physiologique pendue à la potence
  • L’installation de la table d’instrumentation est réalisée en fonction du personnel, juste avant ou à l’arrivée du patient :

1. l’assistante et l’instrumentiste
– dans ce cas, l’assistante est habillée de façon stérile pour installer la table d’instrumentation

2. l’assistante et le praticien
3. l’assistante seule. Dans ce cas la technique aseptique est délicate et les gants stériles sont changés en cas de rupture d’asepsie. Certains kits sont adaptés à ce mode d’installation.
4. l’assistante est en tenue de bloc (tunique à manches courtes, pantalon, charlotte ou cagoule, masque, lunette de protection), ou en stérile (id + équipement de la casaque après le traitement des mains)
– procède au traitement chirurgical des mains
– porte des gants stériles.

  • Cette table recevra l’instrumentation stérile indispensable à l’intervention.
  • Les instruments sont rangés selon le programme opératoire.
  • Ils sont ouverts au-dessus de la table ou posés avec une pince stérile.
  • Elle place sur une table à proximité de l’intervention les instruments stériles, dans leur emballage fermé, qui pourraient être utiles au cours de la chirurgie. Cette table comportera également les implants et matériaux ; leurs emballages seront ouverts au dernier moment.
  • Si l’équipe comprend une instrumentiste, l’assistante installe la table habillée en stérile (casaque et gants de chirurgie) et demeure dans la salle d’intervention.
  • Si l’équipe ne comprend pas d’instrumentiste, l’assistante retire ses gants, ferme la salle ou le cabinet organisé et s’intéresse au patient.
  • Une équipe sans instrumentiste demande une rigueur et une formation performantes de l’assistante. Ainsi, il est impensable que l’assistante quitte la salle d’intervention en casaque pour chercher un dispositif manquant !
  • Durant l’intervention

1. L’assistante prévoit la demande du praticien (Fig. 17 et 18)
2. Elle sait retirer l’instrument et placer l’instrument suivant sur la main du praticien (Fig. 19).
3. Elle contrôle les actes (Fig. 20).
4. Elle participe à l’intervention (Fig. 21).

Le traitement du patient

Le traitement du site opératoire en chirurgie implantaire est fondamental. Par son support souvent humide, la flore péri-buccale est complexe et importante. Le champ stérile recouvre rarement cette partie cutanée. Les mains gantées stériles du chirurgien entrent souvent à son contact et seront contaminées.
Une part importante des infections opératoires endogènes est d’origine cutanée.

Avant l‘entrée en salle

  • Antisepsie buccale

1. Dans un local spécifique ou le lieu de toilette.
2. Produit généralement constitué de dérivés de chlorexidine alcoolisés ou de dérivés iodés (Bétadine flacon vert) ; vérifier la date de péremption.
3. Retrait des prothèses adjointes, bains de bouche, gargarisme, brossage des dents, brossage de la langue.

1. Savon à la chlorexidine ou aux produits iodés (Bétadine flacon rouge) (Fig. 22).
2. Savonner la périphérie buccale, rincer, répéter encore une fois la procédure.
3. Sécher à l’aide d’une serviette à UU.

  • Équipement

1. Blouse stérile ou non, charlotte, sur chaussures.

En salle

  • Antisepsie cutanée
  • Produit : compatible avec le savon, sur compresses stériles.
  • Technique :

– 6 à deux mains
– de la bouche à la périphérie (Fig. 23)
– répéter avec de nouvelles compresses imbibées.

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A propos de l'auteur

Dr R Zeitoun

Expert au Groupe de pilotage de la DGS sur le «guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie».
Expert au groupe de travail de la HAS sur «Quel environnement technique requis pour poser des implants intra buccaux
dans des conditions de sécurité adaptées pour le patient ?».

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