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Protocole de mise en temporisation immediate chez l’édenté unitaire au maxillaire

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Toute la palette des indications peut être couverte par la mise en temporisation ou la mise en charge immédiate, selon qu’il s’agit d’une prothèse en occlusion ou maintenue en sous-occlusion. L’indication la plus pertinente en termes d’une solution esthétique relativement simple est celle du traitement d’un site unitaire en voie d’édentement dans la région prémolaire du maxillaire.

Cette région est plus aisée à traiter que le secteur du bloc antérieur car la largeur de la table vestibulaire y est plus conséquente que la fine lamelle osseuse de 1 mm en moyenne du secteur incisif (Ghammasian et coll. 2012). Cela signifie que les conséquences d’une certaine perte osseuse dans le sens horizontal sont moins dramatiques et plus facilement gérables.

Présentation du cas clinique

Une patiente de 42 ans se présente avec une fracture de la première prémolaire maxillaire gauche dont l’extraction ne peut être évitée (fig. 1a-d). Cette dent participe à l’esthétique du sourire et la patiente désire une réhabilitation immédiate de sa dent.

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Traitement proposé

Une mise en temporisation immédiate est proposée après l’extraction afin de répondre à sa demande esthétique. Cependant, la patiente peut supporter psychologiquement cet édentement durant 1 à 2 jours et s’organiser socialement en conséquence. Le déterminant principal de traitement n’étant pas psychologique, il est possible de décaler d’un ou 2 jours la phase prothétique proprement dite de la phase chirurgicale (fig. 2).
L’option prothétique choisie est transvissée, préparée au laboratoire et non au fauteuil. Le scellement est écarté afin de ne pas exposer l’alvéole d’extraction à une potentielle fusée de ciment.

Phase pré-chirurgicale

Le travail pré-chirurgical consiste à préparer une clé en Duralay sur le modèle en plâtre afin de procéder à l’indexation de l’implant lors de la chirurgie. La clé solidarisée au transfert d’empreinte sera reportée sur le modèle coulé qui servira de maître-modèle pour la préparation de la couronne provisoire. Cette judicieuse et simple indexation permet de se soustraire à la nécessité d’une prise d’empreinte postérieure à la chirurgie.

Phase chirurgicale et indexation peropératoire

L’alvéole de la prémolaire est nettoyée après son extraction. L’alvéole palatine est forée (fig. 2a, b) et un implant Replace CC de Ø 4,3 x 13 mm (Nobel Biocare, Kloten, Suisse) est placé dans l’alvéole (fig. 2c, d). Immédiatement après, un transfert d’empreinte est vissé sur le col de l’implant (fig. 2e) et le hiatus entre l’implant et la table vestibulaire est comblé à l’aide de BioOss (fig. 2f). La gencive est suturée autour du transfert d’empreinte (fig. 2g) et la clé en Duralay est solidarisée au transfert d’empreinte (fig. 2h), elle est ensuite dévissée pour être envoyé au laboratoire. Un pilier de cicatrisation est vissé sur l’implant en respectant le concept du platform-shifting (fig. 2i, j).

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Préparation et pose de la couronne provisoire

La clé d’indexation est envoyée au laboratoire où elle est renforcée au silicone et reçoit un analogue d’implant (fig. 3a, b). Le modèle en plâtre est excavé au niveau de la prémolaire, le transfert et l’analogue y sont positionnés grâce à la clé d’indexation. La fausse gencive est préparée et du plâtre est coulé afin de fixer l’analogue dans ce qui devient à présent le maître-modèle (fig. 3c). Une couronne provisoire transvissée en résine est préparée à partir d’un pilier temporaire en titane (fig. 3d).

Le lendemain, le pilier de cicatrisation est dévissé et la couronne est transvissée sur le col de l’implant (fig. 3e, f). Son maintien en sous-occlusion est vérifié en occlusion statique et dynamique.

phase-chirurgicale-et-indexation-peroperatoire

Phase de la prothèse d’usage

La prothèse définitive est initiée 6 mois après la temporisation ou plus tard encore, à la convenance du patient ou du praticien. On laissera le temps nécessaire à une maturation des tissus mous (fig. 4a). L’empreinte classique mène à la confection d’une couronne d’usage céramo-métallique (fig. 4b) qui réhabilite la prémolaire fracturée (fig. 4c-f).

prothese-d-usage

Conclusion

La mise en temporisation immédiate de ce site initialement en voie d’édentement a été rendu possible par l’étroite concertation des 3 acteurs de l’équipe traitante.

Quand toutes les conditions sont réunies, la mise en temporisation immédiate peut intéresser de nombreuses indications avec un pronostic aussi élevé que pour les protocoles de mise en charge différé. Cependant, il doit être laissé aux implantologistes expérimentés. Il requiert une bonne maîtrise de la logistique chirurgicale et prothétique car “il faut penser à tout et avoir pensé à tout”.

Appliqués avec circonspection, ces protocoles constituent une réponse fort appréciée par les patients en quête d’un traitement rapide. Dans certains cas, des échecs implantaires sont bien tolérés à condition de garantir la phase de temporisation (Davarpanah et coll. 2007).

Bibliographie

1. Davarpanah M, Caraman M, Jakubovicz-Kojhen B, Kebir-Quelin M, Szmukler-Moncler S. Prosthetic success with a maxillary immediate loading protocol in the multiple risk patient. Int J Periodontics Rest Dent 2007, 27, 161-169.
2. Ghassemian M, Nowzari H, Lajolo C, Verdugo F, Pirronti T, D’Addona A. The thickness of facial alveolar bone overlying healthy maxillary anterior teeth. J Periodontol. 2012;83:187-197.

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A propos de l'auteur

Dr. Mithridade DAVARPANAH

Groupe de recherche de l’EID
Chef de Service de l’ORC (Oral Rehabilitation Center) de l’Hôpital Américain de Paris

Dr. Serge SZMUKLER-MONCLER

Groupe de recherche de l’EID
Prof. ac. Université de Cagliari, Consultant Ettingen-Basel (CH)

Dr. Philippe RAJZBAUM

Groupe de recherche de l’EID
Attaché à l’ORC
Hôpital Américain de Paris et à la Consultation du sourire, Hôpital St Louis Exercice privé, Levallois-Perret

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