Cette patiente âgée de 74 ans consulte pour la première fois au cabinet pour un mal être dentaire, des maux de tête, des problèmes digestifs, une perte de plaisir à sourire et manger.
Elle est consciente qu’elle a laissé sa situation dentaire trop se dégrader et que personne ne voulait s’occuper d’elle. (Fig. 1 à 4). On ne note pas de dents restantes mobiles, ni à extraire mais des traitements endodontiques à reprendre.
Figure 1 : situation clinique initiale avec une grande perte de dimension verticale. Figure 2 : maxillaire supérieur avec 4 dents restantes uniquement Figure 2 : maxillaire supérieur avec 4 dents restantes uniquement Figure 4 : radio panoramique dentaire initiale.
Des empreintes optiques d’étude avec la caméra intra orale Cerec Omnicam (DentsplySirona) (Fig. 5) ont été effectuées puis envoyées par internet en connect au laboratoire de prothèse Argoat dans les côtes d’Armor.
Figure 5 : empreintes optiques Omnicam Figure 6 : planification Implantaire XG3D-Sidexis – Galiléos. DentsplySirona.
Un examen radiologique CBCT a été réalisé pour étudier la possibilité de poser des implants en évitant des comblements sinusiens à la demande de la patiente. La superposition ou matching de l’empreinte optique et du scanner permet une parfaite visualisation des tissus mous et osseux et d’imaginer la position la plus idéale des implants en évitant les obstacles anatomiques (Fig. 6).
La patiente ayant des moyens financiers limités, nous lui avons proposé une réhabilitation complète prothétique mixte, fixe et amovible, avec quelques implants et une remontée de dimension verticale assez importante avec une phase de temporisation, le temps de l’ostéointegration des implants et de s’habituer à la ré-élévation occlusale. Après acceptation du plan de traitement et du devis, nous avons réalisé des guides chirurgicaux (Fig. 7), placé deux implants Mis Seven au maxillaire (14/24) pour prévoir deux attachements supra implantaires et deux implants Mis Seven à la mandibule (35/36) pour y poser 2 couronnes transvissées.
Figure 7 : guides chirurgicaux usinés par la MCXL (DentsplySirona) Figure 8 : phase de temporisation durant 3 mois. Figure 9 : avant et après remontée de la DVO. Figure 10 : phase implantaire.
Des bridges provisoires PMMA ainsi qu’une PAP résine ont été réalisés à partir de wax up virtuels par le laboratoire Argoat en CFAO indirecte. (Fig. 8 à 10).
Tout ceci après avoir trouvé une dimension verticale d’occlusion qui convenait à la patiente. Elle a retrouvé petit à petit son sourire, de la confiance en elle, moins de douleurs cervicales et une mastication bien améliorée.
Figure 11 : empreinte optique des préparations et des implants avec des scanmarkers Mis , reconnus dans la bibliothèque Exocad . Figure 12 : occlusion enregistrée et réglée telle qu’en bouche.
Apres 3 mois de temporisation, une nouvelle empreinte optique des dents préparées et des implants de la mandibule a été prise avec l’Omnicam et envoyée au laboratoire de prothèse Argoat. Le maxillaire sera fait dans un second temps pour conserver la nouvelle DVO. (Fig. 11). L’avantage du numérique, ici, est évident pour conserver exactement la DVO choisie avec l’étape provisoire. (Fig. 12).
Figure 13 : Exocad – Design du travail définitif. Figure 14 : réalisation des couronnes mandibulaires en Zircone multi layer Katana. (Kuraray Noritake). Figure 15 : mandibule réhabilitée avec les couronnes implantaires transvissées. Zircone Katana multi layer. Figure 16 : idem, vue différente .
Le laboratoire réalise alors, le travail définitif avec le logiciel Exocad après avoir récupéré les fichiers .STL (Fig. 13 à 16).
Une fois le bas posé, le maxillaire supérieur provisoire est démonté, une nouvelle empreinte optique est prise. (Tout aurait pu être réalisé en un temps mais par sécurité, deux temps ont été préférés).
Le design, la modélisation du bridge 6 dents de 13 à 23 en Zircone Katana multi layer a été fait sous Exocad (Fig. 17), le stellite également puis fraisé dans une galette titane (Fig. 18), 2 attachements ont été choisis, un du commerce (OT Equator de Mis) et l’autre personnalisé à partir d’un pilier sur mesure pour corriger l’angulation importante puis un pas de vissage usiné dans le pilier pour y mettre l’attachement. (Fig. 19 et 20).
Figure 17 : modélisation sous Exocad du bridge antérieur Zircone Katana, avec des appuis cingulaires. Figure 18 : design de la plaque du stellite Titane, usinage dans la galette. Pilier implantaire personnalisé angulé pour recevoir l’attachement. Figure 19 : attachement OT-Equator MIS et intrados du stellite. Figure 20 : idem, vue différente . supra implantaires.
La patiente a récupéré une denture avec une dimension verticale fonctionnelle et permettant une esthétique tout à fait satisfaisante.
La supraclusie a été déverrouillée et levée. Elle était ravie et heureuse de retrouver un sourire, ainsi qu’une mastication efficace. Avec plus de moyens financiers et des comblements sinusiens et implants postérieurs, nous aurions pu soustraire le stellite et tout reconstruire en prothèse fixe mais notre métier est fait aussi de compromis et d’écoute de nos patients.
Pour réaliser ce cas, aucune empreinte physique avec des matériaux d’enregistrement n’a été faite. Le « full numérique » permet une reproductibilité des différentes étapes de reconstruction prothétique, une plus grande rapidité du workflow et de fabrication, une meilleure précision tout au long des étapes, un dialogue toujours constant avec le laboratoire et un plaisir pour le patient et le praticien d’utiliser des outils modernes, confortables, sans aucun reflexe nauséeux. Les fichiers informatiques sont conservables, réutilisables, modifiables, flexibles en somme. Les outils numériques révolutionnent notre pratique quotidienne et nous font progresser tous les jours dans l’intérêt de nos patients.
Figure 21 : cas Terminé. Figure 22 : cas initial et final.
