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Détecter et prendre en charge un enfant à risque carieux élevé

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En France, la santé bucco-dentaire des enfants et adolescents s’est sensiblement améliorée depuis deux décennies. Toutes les études nationales et régionales montrent une diminution de la prévalence de la carie dentaire1. La gravité de l’atteinte carieuse a aussi globalement diminué. Cependant, cette tendance s’infléchit actuellement. Des groupes à indice carieux élevé existent : 20 à 30 % des enfants concentrent 80 % des caries.

Chaque chirurgien-dentiste joue un rôle important en mettant en place des mesures de dépistage du risque carieux individuel ainsi qu’un plan de prévention et de traitement visant à améliorer l’état de santé bucco-dentaire chez ses petits patients. Le dépistage et les habitudes bucco-dentaires simples et acquises tôt préviennent le déclenchement de cette pathologie infantile de façon très efficace pour la grande majorité des enfants.

L’objectif de cet article est de faire le point sur les méthodes classiques ou récentes d’évaluation du risque carieux chez nos jeunes patients et d’adapter la prévention appliquée à chacun.

Le risque carieux individuel (RCI)

La carie est une pathologie de la dent dans un milieu buccal perturbé. C’est une maladie infectieuse dynamique multifactorielle. Le milieu buccal (salive et fluide gingival, micro-organismes et plaque bactérienne, alimentation et dents) est une étuve idéale (37°C, humidité, oxygène + gaz carbonique) ouverte sur le milieu extérieur qui permet l’apport régulier de l’alimentation. La carie se développe à la suite des multiples attaques par les acides produits par les micro-organismes sur la surface dentaire, en particulier les streptocoques mutans, après l’apport de sucres par l’alimentation. L’élément prédominant, dans la réponse de l’hôte à l’activité carieuse, est la salive. Après une chute du pH de la plaque, son retour à la normale (entre 6,5 et 7,5), en quelques minutes, se produit essentiellement grâce aux facteurs salivaires : débit salivaire et pouvoir tampon.

Le risque carieux ne se diagnostique pas mais se pronostique. Il repose sur une anamnèse précise et une évaluation clinique. L’évaluation portera sur les éléments agresseurs (bactériens et alimentaires essentiellement) et protecteurs (quantité et qualité de la salive). Plusieurs recommandations nationales et internationales ont mis en évidence les caractéristiques des patients à risque de caries (AFSSAPS 20081, HAS 20052, AAPD 20043, EAPD 20094). Quelle que soit l’importance des différents éléments, nous devons réagir en cliniciens en nous rappelant que le principal marqueur de risque est le diagnostic d’au moins une lésion carieuse active. Pour certains auteurs, il est même le seul réel marqueur (5).

Evaluation du risque par l’examen clinique et l’interrogatoire

Un enfant est à risque carieux élevé s’il présente un des facteurs de risque suivants :

  • présence ou antécédents de caries chez l’enfant.
  • présence ou antécédents de caries chez les parents ou dans la fratrie.
  • non respect des règles d’hygiène alimentaire : notamment grignotage salé ou sucré, consommation de boissons type sodas en dehors des repas, prise d’aliments après le dîner ou au cours de la nuit.
  • endormissement avec un biberon contenant autre chose que de l’eau pure.
  • non respect des règles d’hygiène bucco-dentaire : notamment brossage des dents absent ou insuffisant ou inefficace, présence de biofilm (plaque dentaire).
  • présence de gingivite marquée.

Tableau 1 : Tests récents d’évaluation du risque carieux. Plaque prox. : plaque interproximale

Evaluation de facteurs personnels ou sociaux aggravants du risque carieux

Il existe également des facteurs de risque environnementaux dont il est indispensable de tenir compte pour apprécier le risque carieux d’un enfant :

  • un niveau socio-économique ou d’éducation faible de la famille,
  • une maladie ou un handicap de l’enfant entraînant des difficultés de brossage,
  • le port d’appareils orthodontiques,
  • la prise au long cours de médicaments sucrés ou générant une hyposialie (ex : médicaments anticholinergiques).

Evaluation du risque carieux par des moyens spécifiques

  • Biofilm bactérien : évaluation quantitative voire qualitative par révélateur de plaque.
  • Caractéristiques des dents : structure, morphologie (sillons anfractueux) ….
  • Qualité de salive insuffisante et présence de bactéries cariogènes en grand nombre.
  • Évaluation radiologique par prise de clichés radiologiques de type Bite-Wing. (Important dans le diagnostic de la carie précoce).

L’évaluation du biofilm (plaque dentaire) et des facteurs internes reste encore trop peu utilisée. Elle est cependant une aide appréciable au diagnostic et à la motivation du patient et de son entourage, tout en contribuant à renforcer l’image du praticien. Il existe sur le marché des kits conçus pour la réalisation de tests rapides, faciles d’emploi et pouvant être effectués par le praticien.

Ils sont basés à la fois sur des tests salivaires (débit, pouvoir tampon, clairance du sucre) et bactériologiques (Streptocoques mutans et Lactobacilles). Nous connaissons déjà depuis quelques temps les tests salivaires qui permettent de diagnostiquer le débit salivaire et le pouvoir tampon (CRT buffer™ [Ivoclar Vivadent] ; Saliva Check Buffer [GC]) et les tests bactériologiques avec dénombrement des bactéries cariogènes (CRT bacteria ™, [Ivoclar Vivadent], Dentocult LB™ , Dentocult SM™ [Orion Diagnostica] et Cario Check™ [Butler, Sunstar]).

Ces derniers demandent du temps pour la croissance des bactéries et ne permettent pas de donner le résultat dans la séance (6).

D’autres tests fondés sur des approches différentes permettent d’obtenir des résultats rapides et complémentaires (Tableau 1) : Clinpro™ Cario L-Pop™ (3M ESPE) évalue en moins de trois minutes, en neuf graduations, la quantité d’acide lactique produite et donc le risque carieux induit, à partir d’un simple écouvillon de la langue (Fig. 1). Saliva-Check Mutans ™ détecte spécifiquement S. mutans par réaction antigène-anticorps, élimine les faux positifs et faux négatifs, et fait apparaître une ligne rouge au-delà d’un seuil de 500 000 S. mutans/ml (Fig. 2). Plaque Indicator Kit™ (GC) indique le pH de la plaque dentaire proximale et permet par une coloration spécifique (gel au xylitol) de distinguer la plaque dentaire ancienne (agressive) et récente (Fig. 3 et 4).

Ces tests permettent une meilleure évaluation du risque carieux des patients, un suivi plus rigoureux sur le plan préventif et/ou thérapeutique et la visualisation des informations données par le praticien, pouvant ainsi faciliter le discours.

La prise en charge et la prévention

La prévention de la carie dentaire passe par :

  • l’éducation et la motivation à une hygiène bucco-dentaire adaptée ;
  • l’éducation à une bonne hygiène alimentaire ;
  • une bonne utilisation des fluorures ;
  • une consultation précoce et régulière du chirurgien- dentiste.

Elle associe actes professionnels de prévention, conseils et prescriptions.

Quel que soit le niveau de risque carieux d’un enfant, la mesure la plus efficace de prévention des lésions carieuses est un brossage au minimum biquotidien des dents avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l’âge. Ce brossage doit être réalisé ou assisté par un adulte chez les enfants avant 6 ans ou peu autonomes (1).

Le risque carieux varie en fonction de l’âge et au cours du temps : les facteurs de risque carieux évoluent au cours de la vie. Le nombre et la forme clinique des lésions carieuses actives signent le risque carieux. Il doit donc être réévalué régulièrement par un praticien (au moins une fois par an chez les enfants à faible risque carieux, et au moins 2 fois par an chez les enfants à risque carieux élevé). Les enfants à risque carieux élevé doivent bénéficier de mesures de prévention et d’une prise en charge spécifique par le chirurgien-dentiste. Des outils complémentaires au brossage des dents doivent être proposés.

L’AFSSAPS a actualisé en 2008 ses recommandations sur l’utilisation de fluor dans la prévention de la carie dentaire1. Les données récentes invalident l’apport de fluor chez les enfants de moins de 6 mois. Au delà de 6 mois, l’usage de fluor doit être modulé en fonction du risque de carie de l’enfant, en complément du brossage quotidien des dents. En particulier, une supplémentation médicamenteuse de fluor par voie orale est conseillée chez l’enfant à risque carieux dès l’apparition des premières dents (aux environs de l’âge de 6 mois)1 (Tableau 2).

Les conseils aux patients et/ou à leurs parents :

Hygiène bucco-dentaire :

  • Brosser et faire brosser les dents de votre enfant avec un dentifrice fluoré 2 fois par jour : matin et soir.
  • Brosser les dents et les gencives avec la méthode MOIa pour les moins de 6 ans et la méthode BASSb pour les plus de 6 ans. (Leur donner les fiches explicatives sur les méthodes de brossage).

Pour aider les enfants et leurs parents à apprendre les bonnes techniques de brossage, rien de tel qu’une démonstration d’une minute avec l’impressionnante maxi-mâchoire et sa maxi-brosse pour décomposer et montrer les bons gestes. Impact et mémorisation garantis. Il est aussi important de brosser et faire brosser l’enfant devant un miroir pour une motivation encore plus approfondie (Fig. 5 et 6).

  • Prendre une brosse à dents et un dentifrice adaptés à l’âge et à l’enfant et changer la brosse au plus tard tous les trois mois.
  • De la première dent temporaire à la première dent permanente : utiliser un dentifrice enfant avec une concentration de fluor entre 500-1000ppm. Cette concentration en fluor est supérieure à celle préconisée par l’AFSSAPS1, mais est utilisée dans de nombreux autres pays.
  • A partir de la première dent permanente : utiliser un dentifrice junior avec une concentration de fluor de 1000 à 1500 ppm.
  • Utiliser régulièrement un révélateur de plaque dentaire pour réajuster si nécessaire la méthode de brossage (Fig. 3).
  • Utiliser les produits d’hygiène qui ont été recommandés ou prescrits.
  • Ne pas oublier qu’une brosse à dents n’est pas un jouet, elle a sa place dans la salle de bains et n’appartient qu’à une seule et même personne : donc on ne prête pas sa brosse à dents !

2. Hygiène alimentaire : les ennemis des dents sont :

  • les grignotages entre les 4 repas,
  • Les sucres et les boissons industrielles sauf lors des occasions exceptionnelles (fêtes, anniversaires).

3. Prescriptions :

Utiliser les supports fluorés et les anti-septiques qui ont été recommandés ou prescrits

4. Consulter régulièrement le chirurgien-dentiste

deux fois par an au moins, dès l’âge de 1 an, même si votre enfant ne se plaint pas de douleur dentaire. Seul le praticien sera à même de s’assurer de la bonne santé des dents, de déceler les éventuelles caries et de les soigner à temps.

Conclusion

Un enfant est un individu potentiellement à risque carieux élevé.
Un enfant atteint de caries précoces reste un enfant à risque carieux élevé le reste de sa vie.
L’association de l’examen clinique, de l’interrogatoire et des examens complémentaires permet au praticien d’identifier si un enfant est à risque carieux élevé et le ou les facteurs principaux en cause pour cibler les actions de prévention.

a. Masticatory, Outer, Inner – correspond à la méthode « Boubou », recommandée par l’UFSBD.
b. Méthode du rouleau de la gencive vers la dent – correspond à la méthode BROS, recommandée par l’UFSBD.

Bibliographie

1. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments et de des Produits de Santé. www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Mises-au-point/Fluor-et-prevention-de-lacarie- dentaire. Dernier accès le 01/09/2009
2. Haute Autorité de Santé. Appréciation du risque carieux et indications du scellement prophylactique des sillons des premières et deuxièmes molaires permanentes chez les sujets de moins de 18 ans. Recommandations. http://www.has-sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/Puits_Sillons_recos.pdf
3. American Academy of Pediatric Dentistry Liaison with Other Groups Committee ; American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guidelines on fluoride therapy. Pediatr Dent. 2005-2006 ; 27 (Suppl) : 90-91.
4. European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children : an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dentist, sous presse.
5. Twetman S, Fontana M. Patient Caries Risk Assessment. Monogr Oral Sci. 2009; 21: 91-101.
6. Roger V. Les tests de susceptibilité à la carie : principes, indications et limites. Réalités cliniques, 1999 ; 10 : 571-579.

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A propos de l'auteur

Dr. Jona ANDERSEN

Odontologie pédiatrique exclusive, Paris
D.U. de Sédation consciente, Université Paris Descartes

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