Il arrive souvent dans le cadre de reconstructions osseuses d’être en situation délicate quant à la temporisation post chirurgicale a fortiori en secteur esthétique. Nous allons, au travers d’un cas clinique, vous montrer comment, grâce à des outils numériques, nous avons géré une telle situation.
Nora 46 ans, a été adressée au Dr Mickael Samama dans le service de stomatologie de la Pitié Salpêtrière pour une reconstruction osseuse du prémaxillaire suite à une atrophie extrême post- extractionnelle (Figs. 1, 2, 3 ,4,).
Une reconstruction transversale et verticale a été réalisée avec de l’os autologue afin de corriger cette atrophie. Afin d’éviter tout appui prothétique sur la muqueuse cicatrisée et sur la greffe (Fig. 5) nous décidons de réaliser une gouttière thermoformée sur mesure.
Nous décidons donc de réaliser un système de gouttière qui prendra appui sur les dents restantes. Cette technique est connue pour ce genre de situation mais dans ce cas précis, j’ai voulu utiliser des outils numériques pour optimiser le rendu esthétique.
Le principe est le suivant : convenir avec la patiente d’une forme de dents pour son nouveau sourire, réaliser un modèle avec cette forme de dents, thermoformer une gouttière sur ce modèle et y injecter de la résine pour simuler la présence de dents.
ETAPE 1 : Smile design grâce à l’application en ligne SmileCloud. Ce logiciel en ligne créé par le Dr Florin Cofar, permet en quelques secondes et très facilement d’avoir un choix de forme de dents (anatomies) pour notre patiente. Il suffit de charger une ou plusieurs photos du patient, déterminer la ligne du sourire, la largeur, hauteur des dents de façon très intuitive et le tour et joué (Figs. 6 et 7). Ce Smile design nous permet de télécharger l’anatomie voulue en accord avec notre patiente.
ETAPE 2 : réalisation d’un wax up numérique utilisant les anatomies de Smilecloud Nous allons utiliser le logiciel de conception 3D EXOCAD afin de réaliser ce wax up virtuel.
Cette étape pourra être sous traitée par un centre de design spécialisé. Une empreinte optique des arcades de la patiente est réalisée à l’aide de notre scanner intra oral (iTero 5D+).
Fig. 8 : empreinte optique
Nous allons intégrer la photographie du visage sur Exocad, grâce à l’outil Smile Creator, puis importer nos anatomies et les placer en 3D jusqu’à ce que le résultat nous convienne (Fig. 9 à 12bis).
Figure 9 : smile creator, découpage de la ligne du sourire de la photo (design4me).
Figure 10 : intégration de l’empreinte optique sur la photo 2D (design4me).
Figure 11 : intégration des bibliothèques SmileCloud (design4me).
Figure 12 et 12 bis : placement des dents (design4me).
Ensuite, nous allons créer un modèle de ce wax up en sachant qu’une gouttière sera thermoformée dessus donc l’adaptation gingivale ici n’aura pas d’importance car les réglages finaux se feront sur la résine en bouche) (Fig. 13 et 14).
Figure 13 : wax up numérique (design4me).
Figure 14 : STL du modèle du wax up.
ETAPE 3 : impression 3D du modèle.
A l’aide de notre imprimante 3D (Nextdent 5100), nous allons fabriquer le modèle grâce à la technologie additive DLP. une résine liquide va être polymérisée suivant le STL de notre wax up (Fig. 15 et 16).
Figure 15 : imprimante 3D.
Figure 16 : modèle imprimé.
ETAPE 4 : thermoformage de la gouttière sur le modèle et essayage en bouche (Fig. 17 et 18).
Cet essayage nous permet de valider par transparence le futur rendu.
ETAPE 5 : injection de la résine liquide (Luxatemp Star – DMG) au niveau des dents à remplacer et mise en bouche avant durcissement pour diminuer les réglages au stade suivant.
Figure 19 : résine liquide en place (Luxatemp Star).
ETAPE 6 : Finitions et Pose
Même si la patiente ne découvre pas beaucoup, nous avons rajouté du composite rose pour donner un aspect plus naturel à la gouttière et une finition plus lisse (Fig. 20, 21, 22).
Figure 20 : adjonction de composite rose Bredent.
Figure 21 : rendu final.
Figure 22 : rendu final.
Pour conclure, l’histoire dit que la patiente a cassé sa gouttière pendant les vacances scolaires et a dû la faire refaire de façon traditionnelle. Evidemment, étant en possession du modèle, il nous a été très rapide d’en refaire plusieurs à notre patiente au cas ou l’incident venait à se reproduire.
Les photos suivantes parlent d’elle-même quant à l’intérêt de ces techniques numériques.
Figure 23 : gouttière traditionnelle.
Figure 24 : gouttière réalisée grâce aux outils numériques.
