RECONSTRUCTIONS TISSULAIRES ET GESTION DE LA TEMPORISATION EN IMPLANTOLOGIE : ANTICIPER DÈS L’EXTRACTION

Si l’ostéo-intégration des implants n’est plus à prouver depuis longtemps(1), l’intégration esthétique des traitements implantaires reste un défi auquel nous devons répondre quotidiennement en implantologie contemporaine, particulièrement dans les cas de déficits tissulaires. Nous disposons pour cela d’un arsenal thérapeutique important, dont l’objectif est de valider un certain nombre de critères essentiels au succès des traitements implantaires sur le long terme :

• Critères environnementaux de qualité tissulaire péri-implantaire (2,3,4,5), tant pour les tissus durs que les tissus mous. Le volume osseux sera stabilisé par des tissus gingivaux sains, de qualité et de quantité suffisante (en hauteur et en épaisseur). Les tissus gingivaux resteront stables grâce à un volume osseux suffisant. « Bone stands hard, but soft tissue is the guard » (6).
• Critères de positionnement implantaires adéquats, dans le respect tant de l’environnement tissulaire que du projet prothétique préalablement défini.
• Critères prothétiques avec une attention toute particulière à porter aux matériaux et aux profils d’émergence (7) pour une intégration tant biologique qu’esthétique. tous ces critères sont liés, et forment un tout pour un résultat pérenne et de qualité, tant en termes de santé que d’esthétique.

Dans les cas de déficits tissulaires, il est souvent recommandé de réaliser plusieurs interventions pour répondre favorablement à tous ces paramètres(8). Le but de cet article, au travers de 2 cas cliniques, est de proposer une alternative thérapeutique, visant à anticiper les reconstructions tissulaires (tissus durs et tissus mous) dès la phase d’extraction, à guider la cicatrisation tissulaire par la phase de temporisation (gestion biologique de la temporisation), et à limiter le nombre d’interventions. Cette proposition thérapeutique offre l’avantage d’être envisageable aussi bien pour les cas unitaires que pluraux, tant pour les types 2 que pour les types 3 d’Elian (9) . à noter que dans les situations cliniques de type 2, l’implantation immédiate sera possible si le cas l’autorise. une seule intervention est alors nécessaire. Les deux cas présentés ci-dessous présentent des situations cliniques de départ contre indiquant l’implantation immédiate, du fait de la présence de récessions et de fistules rendant cette option thérapeutique moins prévisible et donc risquée.

CAS CLINIQUE 1

Patient de 48 ans en bonne santé générale, non-fumeur, adressé pour la prise en charge de sa 21, couronnée de longue date, qui présente une résorption radiculaire sévère. L’examen clinique intra-buccal (fig. 1) laisse apparaître une récession RT2 de Cairo, une fistule vestibulaire, et un sondage profond vestibulaire conséquence d’une perte osseuse vestibulaire sévère confirmée à l’examen CBCt. Il s’agit donc d’une situation de type 3 d’Elian(9).

Fig. 1 : la 21, couronnée, présente une résorption radiculaire sévère. On note une récession RT2 de Cairo, une fistule vestibulaire, et un sondage profond vestibulaire conséquence d’une perte osseuse
vestibulaire sévère confirmée à l’examen CBCT.

SÉQUENCE CLINIQUE 

Un examen photographique, et des empreintes numériques sont réalisés. une étude esthétique préalable est effectuée sur un logiciel de smile design (SmileCloud Biometrics). Le but est de compiler un maximum d’éléments, et de donner au laboratoire les informations les plus précises possibles sur le projet esthétique envisagé. L’ensemble des éléments (fichiers StL, photos et smile design) sont transmis au laboratoire (Laboratoire Philip, Marseille) afin de réaliser la wax-up numérique idéal de la 21. un Maryland provisoire issu de ce wax-up numérique est confectionné en amont de l’intervention. Les ailettes métalliques sont réalisées en frittage laser, et le pontique en PMMA (section anatomique convexe, niveau et forme de collet idéal).

• Première intervention : Après dépose de la prothèse, la racine de la 21 est extraite atraumatiquement à l’aide d’un extracteur de Benex (fig. 2). une dissection et une dégranulation minutieuse du site sont réalisées, et le tissu osseux est préparé à l’aide d’une instrumentation manuelle et rotative (fraise boule diamantée montée sur pièce à main chirurgicale). Nous constatons une perte de la table osseuse vestibulaire sur 50 % de la hauteur radiculaire.

Fig. 2 : après dépose des éléments prothétiques, la racine est extraite de la manière La plus atraumatique possible à l’aide d’un extracteur de Benex.

La technique chirurgicale consiste ensuite à réaliser une tunnelisation vestibulaire allant de 11 à 22, à l’aide de microlames et de micro-instruments de tunnelisation, en veillant à préserver l’intégrité papillaire, selon un protocole similaire à celui utilisé en chirurgie plastique parodontale (fig. 3).

Un greffon épithélio-conjonctif est prélevé au palais gauche, d’une hauteur suffisante. Il est désépithélialisé, afin d’obtenir un greffon conjonctif dense de lamina propria (fig. 3). Le greffon est positionné et suturé au Prolène 6/0 dans le but d’épaissir les tissus, mais également de servir de membrane biologique à la régénération osseuse. Il est important que le greffon soit parfaitement positionné et stabilisé.

Fig. 3 : création d’une tunnelisation à l’aide d’un mini crescent de 1,25 mm, et prélèvement d’un greffon conjonctif superficiel dense

L’alvéole est ensuite comblée à l’aide d’un os particulaire allogénique cortico-spongieux (Allogreffe BioBank) (fig. 4).

Fig. 4 : le greffon conjonctif est positionné et suturé afin de permettre la création
d’un mûr conjonctif dense en vestibulaire de la lésion. Le site est ensuite comblé à l’aide d’une allogreffe cortico-spongieuse.

Une éponge collagénique (Pangen) est placée sur l’alvéole comblée, dans le seul but de stabiliser le caillot et le substitut osseux allogénique. Le scellement hermétique du site est quant à lui garanti par le Maryland provisoire et les sutures suspendues (fig. 5). Le Maryland est collé en fin d’intervention, et les tissus sont repositionnés coronairement par des sutures suspendues sling et/ou double cross selon les cas (double cross ici).

Fig. 5 : le Maryland provisoire est mis en place. La réalisation de sutures suspendues permet une parfaite hermétisation du site greffé. Il permettra de guider à cicatrisation tissulaire grâce à un profil d’émergence adéquat.

Après 4 mois de cicatrisation, des empreintes numériques sont réalisées avec et sans le Maryland. On note une excellente cicatrisation tissulaire. Le niveau des collets est aligné. Les tissus sont épaissis (fig. 6).

Fig. 6 : cicatrisation à 4 mois. On note une excellente cicatrisation tissulaire.
Le niveau des collets est aligné. Les tissus sont épaissis, et présentent un profil adéquat.

L’examen CBCt laisse apparaître une régénération osseuse complète et qualitative (fig. 7). La planification implantaire est alors réalisée (Nobel DTX), en vue de la réalisation d’un guide chirurgical.

• Deuxième intervention : Cette deuxième intervention est réalisée de la façon la moins invasive possible. une technique du rouleau est privilégiée, préservant l’intégrité papillaire. un implant Nobel Active Tiultra de 3,5 x 15 mm est placé selon un protocole « full guided » (fig. 7).

Un greffon conjonctif Tubérositaire est glissé en vestibulaire, dans une petite enveloppe réalisée à l’aide d’un mini crescent de 1,25 mm, afin d’optimiser encore davantage les tissus (fig. 8).

Fig. 7 : planification implantaire (Nobel DTX). L’examen CBCT laisse apparaître
une régénération osseuse complète et qualitative. Un implant NobelActive TiUltra
est placé selon un protocole « full guided ».

Fig. 8 : l’intervention implantaire est réalisée de la façon la moins invasive possible. Une technique du rouleau est privilégiée, préservant l’intégrité papillaire. Un greffon conjonctif tubérositaire est glissé afin d’optimiser encore davantage la qualité des tissus mous.

En fin d’intervention, une mise en esthétique immédiate est réalisée (provisoire transvissée issue du projet numérique). Après 3 mois de cicatrisation (fig. 9), la phase prothétique d’usage va pouvoir être réalisée par le praticien référent. à noter l’excellent contexte tissulaire, tant en termes de qualité que d’épaisseur tissulaire. Le conditionnement tissulaire par un profil d’émergence adéquat est également un facteur crucial de succès biologique et esthétique sur le long terme (fig. 10).

Fig. 9 : cicatrisation à 3 mois. On note une excellente intégration esthétique de la
provisoire transvissée.

Fig. 10 : vue occlusale. Volume, qualité et épaisseur des tissus sont optimaux

CAS CLINIQUE 2

Patiente de 40 ans en bonne santé générale, adressée pour une prise en charge implantaire secteur 12-21. un bridge avait été réalisé en première intention à l’âge de 18 ans, suite à un accident. La 21, aujourd’hui fracturée, présente une fistule vestibulaire (fig. 11). On note une perte osseuse vestibulaire de 50 % secteur 12, que l’on peut considérer comme une sous classification 2B de Chu (10), et de 100 % secteur 21 (2C de Chu). Les procès alvéolaires sont hauts et étroits.

La séquence clinique est la même que celle du premier cas. Le Maryland provisoire, issu du projet numérique, comporte 3 dents en PMMA et 4 ailettes réalisées en frittage laser (Laboratoire Philip, Marseille).

Fig. 11 : patiente présentant un bridge ancien. La 21 présente une fracture
radiculaire et une fistule vestibulaire. On note une perte osseuse vestibulaire de
50 % secteur 12, et de 100 % secteur 21. Les procès alvéolaires sont hauts et étroits.

Lors de la première intervention, les dents sont extraites de la manière la moins traumatique possible (fig. 12), en préservant l’intégrité osseuse résiduelle.

Fig. 12 : extraction des dents de la manière la moins traumatique possible. Une
tunnelisation est réalisée de 13 à 22, en prenant soin de libérer les tissus des brides cicatricielles anciennes, et d’obtenir une grande passivité tissulaire.

La tunnelisation est réalisée de 13 à 22 en deux plans afin d’obtenir une passivité tissulaire importante, y compris sous la zone de pontique 11. une attention particulière est portée à cette phase, compte tenu de la présence de nombreuses brides cicatricielles conséquences du traumatisme initial. un greffon épithélio-conjonctif conséquent est prélevé au palais gauche, suffisamment large pour servir de mûr conjonctif à la régénération osseuse secteurs 12 et 21 (fig. 13), et pour augmenter de façon significative le volume tissulaire. Il est désépithélialisé et suturé de la papille 13- 12 à la papille 21-22 après avoir été glissé et suturé dans le tunnel.

Fig. 13 : greffon conjonctif dense en situation. À noter sa longueur et sa hauteur
importantes.

Les sites 12 et 21 sont comblés par de l’os particulaire allogénique cortico-spongieux (Allogreffe BioBank), en veillant à sur-construire le volume osseux comme dans les cas de ROG, le greffon conjonctif jouant ici le rôle de membrane (fig. 14).

Fig. 14 : le greffon conjonctif est positionné et suturé afin de permettre la création
d’un mur conjonctif dense. Les sites sont ensuite comblés à l’aide d’une allogreffe cortico-spongieuse.

Deux éponges collagéniques (Pangen) sont placées sur les alvéoles, et le Maryland provisoire est collé. Les tissus sont alors repositionnés coronairement par des sutures sling et double cross, dans le but de réaliser un scellement hermétique des sites (fig. 15).

Fig. 15 : le Maryland provisoire est placé en fin d’intervention. Les tissus sont
suturés au monofilament 6/0. Les points suspendus permettent une hermétisation des
sites greffés, et une cicatrisation guidée prothétiquement. Cicatrisation à 15 jours
post-opératoires.

A 3 mois, nous pouvons constater une excellente qualité tissulaire, tant en volume qu’en épaisseur (fig. 16).

Fig. 16 : cicatrisation à 3 mois post-opératoires.

Le volume osseux est suffisant pour permettre la future phase implantaire (fig. 17).

Fig. 17 : notez la qualité tissulaire et des émergences prothétiques. L’examen CBCT
laisse apparaître un volume osseux reconstruit suffisant à la mise en place des implants, dans un environnement tissulaire qualitatif.

La future intervention implantaire pourra donc être réalisée dans les meilleures conditions en chirurgie guidée, à minima en préservant au maximum l’intégrité tissulaire, avec mise en esthétique immédiate. Les profils d’émergence adéquats permettront un bon conditionnement tissulaire, gage de succès tant biologique qu’esthétique.

DISCUSSION

Pendant longtemps, le consensus a été de traiter ce type de cas par étapes(8) , privilégiant selon les situations cliniques :

• L’implantation précoce à 4-8 semaines après extraction, avec ROG et aménagements tissulaires ;
• L’implantation à 12-16 semaines après extraction, avec ROG et aménagements tissulaires ;
• L’implantation tardive à 6 mois après extraction, soit après préservation alvéolaire, soit sans préservation alvéolaire mais avec reconstruction osseuse préalable et aménagements tissulaires.

Cependant, ce type de thérapeutique nécessite plusieurs interventions, 3, 4 voire jusqu’à 5 parfois dans les cas les plus détruits, car il est toujours plus complexe de reconstruire que de préserver. Cela complique donc la restauration de l’esthétique notamment la restauration des papilles.

Pour pallier à cette problématique, certains auteurs ont proposé des alternatives thérapeutiques afin de limiter le nombre d’interventions, et mettent l’accent sur l’importance de la préservation et de l’optimisation tissulaire dans les restaurations esthétiques implantaires (11). Da Rosa (12-13) propose notamment l’IDR (Immediate Dentoalveolar Restauration), solution thérapeutique visant à restaurer et augmenter tissus durs et tissus mous durant la phase d’extraction avec implantation immédiate et mise en esthétique immédiate, grâce à l’utilisation d’un greffon cortico-spongieux prélevé à la tubérosité maxillaire.

L’alternative de traitement proposée dans cet article permet de profiter du potentiel de régénération important qu’offre l’alvéole d’extraction, qui se trouve être un réservoir idéal pour une greffe osseuse particulaire. Mais également de surconstruire le tissu osseux comme nous pouvons le faire dans les techniques de ROG. Elle offre la possibilité d’optimiser les tissus mous dès la phase d’extraction par le placement d’un greffon conjonctif de taille et en position adéquates, tant pour les cas unitaires que pluraux, en bénéficiant des avantages qu’offrent les techniques de tunnelisation. La libération tissulaire permet en outre de repositionner les tissus coronairement en fin d’intervention, et une gestion biologique de la phase de temporisation. Nous avons donc simultanément : augmentation osseuse, augmentation des tissus mous (quantité et qualité), et cicatrisation tissulaire prothétiquement guidée.

Pour que la reconstruction osseuse soit un succès, nous devons respecter les 4 grandes règles du PASS (14) : Fermeture primaire du site (P), Angiogénèse (A), maintien de l’espace suffisant (S), stabilité de la greffe, de la plaie et des tissus (S). Cette technique permet de répondre favorablement à l’ensemble de ces exigences. Le respect des tissus permet une bonne angiogénèse, en perturbant au minimum la vascularisation, et favorisant ainsi la vascularisation des greffes. Le greffon conjonctif dense sert à la fois à épaissir et à améliorer la qualité tissulaire comme habituellement en chirurgie plastique parodontale, placée dans l’alvéole d’extraction comme pourrait le faire une membrane collagénique. Cette technique s’inspire de la Wall technique décrite par Zucchelli (15-16) . L’espace greffé se trouve donc stable, et le matériau allogénique de régénération suffisamment maintenu. Le Maryland, dont le profil se doit d’être adéquat, permet quant à lui d’obtenir la fermeture hermétique du site, grâce à la libération tissulaire et la réalisation de sutures suspendues. Il joue également un rôle essentiel dans la cicatrisation tissulaire et le soutien papillaire dès la phase d’extraction.

Il est à noter que dans les situations cliniques de Type 2 d’Elian, cette technique est compatible avec une implantation immédiate. La gestion de la temporisation se fera selon les cas soit par l’intermédiaire d’un bridge collé comme décrit dans les deux cas présentés, soit par une prothèse implantaire provisoire transvissée dans le cadre d’une mise en esthétique immédiate. dans de tels cas de figures, une seule intervention sera nécessaire, même en présence de défauts osseux sévères. Cela pourra faire l’objet d’une publication ultérieure.

CONCLUSION

L’anticipation des reconstructions tissulaires dès la phase d’extraction, couplée à une gestion biologique de la phase de temporisation, offre d’importants avantages en termes de diminution du nombre d’interventions et de prévisibilité du succès esthétique des traitements implantaires. Bien que nos connaissances et notre maîtrise des techniques de reconstructions osseuses et tissulaires sur sites cicatrisés soient importantes aujourd’hui, il est toujours préférable de favoriser l’optimisation des tissus dès la phase d’extraction, et d’éviter leur effondrement. Les potentiels qu’offrent cette phase de traitement sont immenses, et peuvent permettent de répondre favorablement à l’ensemble des critères de succès des traitements implantaires avec une bonne compréhension de la biologie, et une bonne exécution chirurgicale et prothétique.

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