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STAR CONCEPT LA CHIRURGIE GUIDÉE 3.0

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A travers un cas clinique, nous allons pouvoir vous présenter le « Star Concept ». L’essor du numérique et de la chirurgie guidée permet de mettre en place des chirurgies plus fidèle à la planification et avec cela avec sérénité. toutes les nouvelles technologies que nous propose les différentes firmes, ne doivent pas nous faire perdre de vue les limitations de ces outils, et surtout les avantages que peuvent nous procurer les méthodes plus traditionnelles. Ces en partant de ce constat que nous avons mis au point le « Star Concept », qui allie le meilleur des deux mondes.

SITUATION INITIALE
Une patiente de 63 ans s’est présentée à notre clinique privée d’Overijse, en Belgique. Son motif de consultation est une mobilité invalidante des dents maxillaires. Cette mobilité est telle que cela ne lui permet plus d’avoir une hygiène buco dentaire adéquate. Elle aimerait également retrouver un sourire plus harmonieux et esthétique. Autant que faire se peut, madame souhaite éviter les appareils amovibles, pour pouvoir garder une mastication optimale et des interactions sociales sans gêne. Au niveau de la santé générale, madame ne présente aucun problème, et ne déclare prendre aucun médicament. un sevrage tabagique a eu lieu il y a 7 ans.

RECUEIL DES DONNEES CLINIQUES
Lors des premiers rendez-vous, nous avons procédé à des examens cliniques (extra-oral, intra-oral, dentaire, parodontal, fonctionnel, esthétique) et radiologiques. (Fig. 1a,1b, 1c et 1d).

Fig. 1a : photo de portrait de la situation initiale.

Fig. 1b : vue intraorale de la situation initiale.

Fig. 1c : vue occlusale de l’arcade mandibulaire.

Fig. 1d : vue occlusale de l’arcade maxillaire lors de la situation initiale.Des photographies extraorales et intraorales standardisées de la situation initiale ont été prises. Afin d’analyser plus précisément la situation, mais aussi de poser un diagnostic et proposer un plan de traitement, nous avons réalisé différents enregistrements. Ce recueil d’information est essentiellement basé sur différents outils numériques :

– scanner intra-oraux des deux arcades (3Shape, Copenhague, Danemark)
– radiographie tridimensionnelle. (Fig. 2)
Pour faciliter la communication avec l’équipe de traitement, toutes les données ont été téléchargées sur une plateforme basée sur le cloud (SmileCloud, Dentcof, ADN3D Biotech srl, Timisoara, Roumanie).

Fig. 2 : radio panoramique de la situation initiale.

DIAGNOSTIC
Sur la base des résultats cliniques et radiographiques, les diagnostics suivants ont été établis :
• extraoral : aucun sourire esthétique, aucune asymétrie faciale
• dentaire : restaurations multiples cliniquement non acceptables, multiples caries secondaires et cervicales.
• parodontal : parodontite terminale de stade IV Grade a1 (1)
• fonction : contacts suffisants en position d’intercuspidation maximale, guidage antérieur et guidage canin fonctionnel
• résorption osseuse horizontale généralisée, multiples restaurations et traitements endodontiques radiographiquement insuffisants, multiples caries secondaires et multiples lésions périapicales.
• au niveau prothétique, nous sommes en présence d’une dentition adulte insuffisamment restaurée.
• l’esthétique est compromise.
Sur la base du diagnostic, le pronostic des dents supérieures a été jugé mauvais.
Les options de traitement possibles :
– prothèses complètes,
– prothèses amovibles sur implants,
– prothèses complète fixes sur implants.
Ces différentes options ont été présentées à la patiente avec leurs avantages, leurs limites, le temps nécessaire pour le traitement ainsi que les implications financières.
En outre, un smile design en deux dimensions a été présenté à la patiente pour valider ensemble les différentes possibilités de formes de dents ainsi que le résultat du sourire que nous pouvons attendre en fin de traitement (Fig.3). La patiente a choisi l’option d’une prothèse fixe sur implants.

Fig. 3 : Smile design avec l’utilisation de Smilecloud.

PHASES DE TRAITEMENT
Le traitement a été divisé en 4 phases. (2)

PHASE D’HYGIÈNE
Cette phase permet d’instruire et d’éduquer notre patiente pour optimiser son hygiène bucco-dentaire.
Les résultats de cette phase ont été contrôlé au bout de 6 semaines.

PHASE PRÉ PROTHÉTIQUE 1
Les photographies extra-orales et intra-orales initiales ont été traitées à l’aide d’algorithmes basés sur le cloud et ont permis de fournir un dessin de sourire initial avec des formes de dents individualisées. (SmileCloud, Dentcof, ADN3D Biotech srl, Timisoara, Roumanie). (Fig. 3). Un CBCT a été réalisé (Pax i3D- Vatech, Séoul, Corée du Sud).
Les données CBCT ont été importées dans un logiciel de planification implantaire. Ces données DICOM, ont été superposés aux données du scanner intra-oral et les données STL de la future restauration dans le logiciel de planification (Msoft by SMOP, MIS Implants, -Bar Lev, Israël) (Fig. 4).

Fig. 4 : planification implantaire.

Cette superposition est utilisée pour planifier virtuellement les positions des implants en accord avec le projet prothétique.
Lors de cette planification, nous avons virtuellement procédés à des extractions stratégiques.
Sur la base de leur ancrage et de leur position, nous avons choisi de conservé pour l’intervention les dents 14- 12-22- 25. Ces dents ont été conservées pour servir temporairement à la stabilisation du guide chirurgical pendant la procédure de pose des implants.
Sept implants ont été virtuellement planifiés dans le maxillaire en place de 11,13,15, 21,23,24,26. des piliers
multi-unités (Mu, MIS, Bar Lev, Israël) ont été virtuellement connectés aux implants 13-15,23,24,26 et le pilier Connect (Connect, MIS, Bar Lev, Israël) sur l’implant 11-21.
Nous avons ajouté, toujours virtuellement, 4 broches d’ancrage, qui serviront à retrouver la position de la restauration temporaire immédiate tels qu’elle se trouve dans notre planification. Les broches ont été réparties entre les implants dans la zone palatine (Fig. 4).
Pendant la procédure de planification et la fabrication du guide chirurgical et de la prothèse provisoire.

PHASE PRÉ PROTHÉTIQUE II
L’extraction des dents désespérées ainsi que la pose d’implants et la temporisation ont été combinées en une seule phase. (Fig. 5)

Fig. 5 : situation après extraction stratégique.

Le guide chirurgical a été positionné sur les dents que nous gardons juste pour le temps de l’intervention. L’ajustage précis du guide a été vérifié (Fig.6).

Fig. 6 : guide implantaire en place. On vérifie son adaptation précise sur les dents restantes.

Le forage implantaire a été fait à l’aide de forets séquentiels, suivi d’un protocole de pose d’implant entièrement guidé (Mguide, MIS Implants, Bar Lev, Israël). au total, 7 implants ont été placés dans le maxillaire (V3, MIS Implants, Bar Lev, Israël). après l’installation de tous les implants, le forage des broches d’ancrage a eu lieu. (Fig. 7) Ensuite, le guide chirurgical a été retiré et les dents 14-12-22-25 ont été extraites.

Fig. 7 : pose des implants à l’aide du guide chirurgical.

La stabilité primaire de tous les implants était supérieure à 45 Ncm. des piliers multi-units et des piliers Connect de deux millimètres de haut (MIS Implants, Bar Lev, Israël) ont été vissés sur les implants avec un couple de 35 Ncm. (Fig. 8)

Fig. 8 : après la pose des implants, mise en place des piliers implantaires.

La prothèse temporaire a été placée dans l’appareil de positionnement et fixée dans la position prévue à l’aide des broches d’ancrage. (Fig. 9)

Fig. 9 : provisoire dans son guide de positionnement, replacé grâce aux pin’s d’ancrage.

Les cylindres temporaires ont été vissés sur les piliers implantaires et le vide a été rempli en utilisant un composite fluide (Filtek Z250Xt, 3M, St Paul, USA) dans le tiers supérieur des trous d’accès. (Fig. 10)

Fig. 10 : solidarisation du provisoire au composite flow.

Après la solidarisation de tous les piliers provisoires, les broches d’ancrage ont été retirées, suivies de l’appareil et de la prothèse provisoire.
Les vides restants entre les cylindres et la prothèse provisoire ont été remplis de manière extraorale avec de la résine PMMA (Unifast, GC, Tokyo, Japon). (Fig. 11)
Les instructions postopératoires ont été données à la patiente. Nous lui recommandons une alimentation molle pendant 8 semaines.

Fig. 11 : situation en fin d’intervention.

PHASE PROTHÉTIQUE
Après une période de cicatrisation de 3 mois commence la quatrième et dernière phase, celle de la prothèse d’usage. (Figs. 12 et 13)

Fig. 12 : situation après 4 mois de cicatrisation

Fig. 13 : situation après dépose du provisoire

Une prise d’empreinte conventionnelle a été réalisée. Pour cette empreinte, nous avons utilisé des transferts d’empreinte implantaire, un matériau polyéther (Impregum, 3M Espe, Seefeld, Allemagne), et des porte- mpreintes individuels. Après avoir coulé les empreintes, les modèles sont scannés pour obtenir des fichiers STL. Ces fichiers sont importés dans un logiciel de conception (Exocad, Exocad GmbH, Darmstadt, Allemagne) et sont superposés aux fichiers du projet prothétique afin de modéliser la restauration finale. La prothèse définitive a été fraisée dans un matériau en zircone (Prettau, ZirkonZahn , Gais, Italie).
Cette prothèse a été maquillée et frittée aux dimensions finales. d’autres améliorations esthétiques ont été apportées en appliquant une céramique de glaçage sur les surfaces faciales de toutes les dents. (Fig. 14)

Fig. 14 : prothèse définitive avec maquillage.

Après vérification de la fonction, de l’esthétique, de la phonétique et de l’hygiène, la prothèse finale a été vissée sur les implants. deux semaines après la mise en place, le patient a été rappelé pour vérifier l’intégrité des restaurations. (Fig. 15)

Fig. 15 : prothèse définitive en place

Madame ne nous a signalé aucun problème avec les restaurations nouvellement livrées et est très satisfaite du résultat. (Figs. 16 et 17)

Fig. 17 : sourire en fin de traitement.

CONCLUSION

Ce rapport de cas présente un flux de travail qui vise à améliorer la précision de la chirurgie implantaire guidée immédiate et simplifie la procédure de mise en place de restaurations temporaires immédiates pour les arcades édentées. La simplification des procédures cliniques et l’approche immédiate raccourcissent la durée du traitement, réduisent la morbidité du patient et améliorent la qualité de vie globale. Bien que les procédures cliniques puissent être considérablement simplifiées, le flux de travail numérique présenté nécessite une équipe expérimentée et bien formée.

BIBLIOGRAPHIE

1 – Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al. a new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 2018;89 Suppl 1: S1-s8
2 – Norré, Wael. Star concept: a technique to improve the predictability of immediate implant placement and loading in edentulous arches (2020, Submitted)

Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le MIS Implants Design Center (MIS Implants, Bar Lev, Israël) pour son soutien dans la conception et la fabrication du guide chirurgical, de l’appareil de positionnement et de la prothèse provisoire immédiate, ainsi que le soutien de MetaLab (Timisoara, Roumanie) dans la conception et la fabrication de la réhabilitation finale.

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A propos de l'auteur

Dr. David NORRE

Docteur en chirurgie dentaire ( Université de Leuven)
DU d'implantologie (Université de Liège)
Enseignant/chercheur à l'Université de Leuven
Exercice dédié à l'implantologie et la parodontologie

Docteur en chirurgie dentaire ( Université de Leuven)
DU d'implantologie (Université de Liège)
Enseignant/chercheur à l'Université de Leuven
Exercice dédié à l'implantologie et la parodontologie

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