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Approche thérapeutique des lésions endo-parodontales

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Les lésions endo-parodontales (LEP) ont toujours un pronostic réservé, elle posent souvent de gros problèmes aux praticiens, car le diagnostic et le traitement de ces lésions sont délicats (Christie et al. 1990, Rotstein et al. 2004). Nous voulons ici présenter les bases fondamentales nous permettant mettre en place une démarche thérapeutique sûre et pragmatique de ces lésions.

Les lésions LEP se développent par le biais des voies de communications endo-parodontales (Burch et al. 1974, Rubach et al. 1975, Seltzer et al. 1963): Les voies principales et secondaires (foramen apical, canaux latéraux et furcations, tubulis dentinaires) et les voies iatrogènes ou pathologiques (fractures, résorptions, perforations).

Les micro-organismes et leurs produits de dégradation circulent entre l’espace endodontique et l’espace parodontal créant une inflammation et une destruction des tissus à l’origine des LEP (Kerekes et al 1990, Kobayashi et al. 1990). Le contrôle de l’infection au niveau parodontal et endodontique est la clé du succès thérapeutique des LEP (Rotstein et al 2004) ; il permet l’expression du potentiel de cicatrisation. Comme nous le voyons sur la figure 3, ce potentiel de cicatrisation peut être considérable.

Prise en charge des LEP : bases fondamentales

C’est maintenant une notion acquise : la plupart des pathologies parodontales et endodontiques sont des pathologies infectieuses qui ont pour origine un déséquilibre entre d’un côté, les micro-organismes qui occupent la cavité buccale, et de l’autre le système de défense de l’hôte (Kormann 1998, Kerekes et al 1990, Kobazashi 1990). Que ce soit en endodontie ou en parodontie, le contrôle de l’infection passe par un rétablissement de cet équilibre. Ce point commun entre pathologie parodontale et endodontique est essentiel, mais pour une approche raisonnée et efficace des LEP, il est fondamental de comprendre les différences qui existent entre ces deux pathologies :

  • Les parodontites se développent dans « un milieu ouvert » (Fig.1) ;
  • Les pathologies endodontiques se développent dans « un milieu clos » (Fig.2).

Ces différences ont des conséquences directes sur l’approche thérapeutique. En parodontie, le contrôle de l’infection passe par un débridement profond et surtout un programme de maintenance strict (Drisko 2001). La maintenance a pour but de maîtriser le développement de la flore polymicrobienne sans cesse renouvelée dans l’espace ouvert que constitue le parodonte.

En endodontie, l’espace est clos. Le contrôle de l’infection passe également par un débridement profond de l’endodonte : parage et préparation du réseau canalaire (Schilder 1974). La maintenance n’est pas envisageable, en revanche, l’endodonte va être obturé. Au même titre que la maintenance est importante pour le contrôle de l’infection à long terme en parodontie, l’étanchéité du réseau canalaire, est déterminante dans le succès thérapeutique en endodontie (Sjogren et al. 1990).

Diagnostic pronostic des LEP

Les LEP peuvent être d’origine endodontique ou parodontale (Fig.3, 4, 5). Le pronostic et la séquence thérapeutique sont fonction de l’origine des LEP.

Le diagnostic révèle l’origine de la LEP. Il y a une sémiologie commune, principalement les signes inflammatoires et infectieux:

  • Douleur à la percussion et à la palpation
  • Rougeur
  • OEdème
  • Suppuration
  • Fistule

Ces similitudes peuvent entraîner la confusion et sont souvent à l’origine d’erreurs de diagnostic. Le diagnostic différentiel est capital pour déterminer la bonne stratégie thérapeutique :

LEP d’origine parodontale (Bergenholtz et al. 1978)
  • Les signes d’une maladie parodontale sont présents ;
  • Le sondage parodontal est caractéristique de celui des lésions parodontales : sondage périphérique supérieur à 4 mm avec localement une zone de sondage plus profonde atteignant le 1/3 apical ;
  • Sur le plan endodontique : le test de sensibilité pulpaire peut être positif ou négatif. Il est souvent positif contrairement aux lésions d’origine endodontique.
LEP d’origine endodontique
  • L’atteinte parodontale est localisée à la dent concernée;
  • La dent présente souvent tous les signes d’une nécrose pulpaire : tests de sensibilité négatifs ;
  • On note la présence d’un trajet fistulaire apicoparodontal :
    • S’il passe par le sulcus : il y a alors un sondage parodontal punctiforme ;
    • S’il passe à travers la corticale : on note alors une fistule à proprement parler.

Le diagnostic nous conduit au pronostic des LEP. C’est notre aptitude à contrôler le processus infectieux qui nous indique le pronostic de la lésion. Ainsi, les lésions d’origine parodontales ont souvent un pronostic plus réservé que les lésions d’origine endodontique, car le contrôle de l’infection au niveau parodontal (milieu ouvert) est beaucoup plus complexe que dans l’endodonte. C’est la composante parodontale qui influence le plus le pronostic des LEP (Rotstein et al. 2004).

Traitements des lésions endo-parodontales

Les notions fondamentales évoquées ci-dessus nous permettent de comprendre la démarche thérapeutique.

La séquence opératoire s’articule autour de points forts :

  • Traitement de la pathologie parodontale : obtention d’un équilibre entre la flore bactérienne et l’hôte ;
  • Traitement de la composante endodontique : décontamination du réseau canalaire et obtention d’une herméticité canalaire au niveau apical et coronaire.

Il y a deux types de traitements : non chirurgicaux et chirurgicaux.

Les thérapies non chirurgicales

Le contrôle de l’infection est non chirurgical. La composante parodontale est traitée avant la composante endodontique pour contrôler la flore de l’espace ouvert et diminuer la masse microbienne (Rotstein et al. 2004). Un véritable dossier parodontal doit être constitué pour commencer le traitement. Le dossier parodontal (bilan long cône, sondage, indices cliniques) va permettre d’évaluer précisément l’état parodontal et de connaître l’impact que ce dernier peut avoir sur l’endodonte.

L’essentiel du traitement parodontal est une thérapie parodontale initiale qui sera suivie d’un programme de maintenance strict (Drisko 2001). La thérapie initiale comprend un débridement parodontal profond et un enseignement d’hygiène orale adapté. Ce traitement est non chirurgical, il est réalisé suivant le protocole de désinfection globale (Bollen et al. 1998).

L’état « d’équilibre parodontal » est un pré requis indispensable pour aborder le traitement de la composante endodontique dans les meilleures conditions.

N.B.

Il est évident que s’il n’y a pas de pathologie parodontale, l’origine de la lésion est endodontique, et la première phase thérapeutique se résume à un bon contrôle de plaque : l’essentiel du traitement est alors endodontique. En endodontie aussi, le contrôle de l’infection est d’abord non chirurgicale. Le réseau canalaire constitue un réservoir de micro-organismes qui entretient un le processus infectieux. L’intégralité du réseau doit être décontaminé. Les résultats obtenus sont ensuite pérennisés par l’obtention d’une herméticité canalaire, grâce à une obturation tridimensionnelle (Tronstad et al. 2000).

Les thérapies chirurgicales

Le geste chirurgical est un complément de la thérapie non chirurgicale. Il permet de réaliser des corrections anatomiques visant à stabiliser ou améliorer les résultats obtenus non chirurgicalement. Dans certains cas de LEP d’origine endodontique, l’approche chirurgicale est le seul traitement valable. La chirurgie endodontique, en tant que seul traitement endodontique, ne constitue qu’un compromis qui peut être acceptable lorsque qu’il est impossible ou trop risqué de démonter des éléments prothétiques coronaires pour réaliser un traitement non chirurgical.

Dans une démarche conservatrice, deux gestes chirurgicaux peuvent avoir un intérêt dès le début du traitement : le drainage de la lésion péri-apicale et l’amputation radiculaire.

Le drainage chirurgical s’avère souvent nécessaire sur les lésions péri-apicales volumineuses risquant de provoquer une destruction massive de la corticale alvéolaire. L’intérêt de ce geste opératoire est d’assurer une décontamination rapide et une « décompression » de la lésion pour favoriser la régénération parodontale. Après un examen scrupuleux de la voie d’abord, l’opération consiste à aménager une voie d’évacuation de la lésion et à poser un drain pendant plusieurs jours. Une fois la lésion décontaminée et décompressée, une voie d’abord chirurgical classique sera envisagée pour reconstruire la portion de la lésion qui n’aura pas été régénéré naturellement.

L’amputation radiculaire s’inscrit dans une optique conservatrice sur les dents pluri-radiculées comme une solution acceptable, lorsqu’une racine de la dent présente une lésion arrivée à un stade terminal. La meilleure indication se situe au niveau des molaires maxillaires ayant trois racines sur la racine distale ou palatine. L’amputation va permettre de préserver le capital osseux des racines encore intactes. L‘objectif de l’intervention chirurgicale est d’éliminer un foyer infectieux et d’aménager le parodonte restant pour assurer une maintenance parodontale correcte. La tunnélisation entre la racine mésiale et palatine ou entre les deux racines vestibulaire, est souvent réalisée. L’évaluation des difficultés prothétiques doit guider l’indication de tels actes (Carnevale 1998).

La chirurgie parodontale correctrice et la chirurgie endodontique à rétro : La chirurgie endodontique à rétro va permettre d’éliminer des foyers infectieux persistant dans le péri-apex et va parfaire l’étanchéité du réseau canalaire dans des zones inaccessibles par la voie non chirurgicale : isthmes et canaux latéraux (Kim 2006, Carr 1997, Hsu 1997).

La reconstruction parodontale fait appel aux techniques de régénération. Nous utilisons actuellement les biomatériaux à base d’os bovin, l’os autogène et les membranes résorbables : le but est d’obtenir un caillot sanguin stabilisé et organisé pour obtenir une réparation de la lésion (Lang et al 2000, Richardson et al. 1999, Reynolds et al. 2003, Sculean et al. 2007, Yamada et al. 2002).

Conclusions

Les LEP sont souvent considérées comme ayant un mauvais pronostic. Elles posent de nombreux problèmes car elles sont souvent mal abordées. Le diagnostic est essentiel pour déterminer l’origine de la lésion et mettre en place la thérapie adaptée. Les notions fondamentales sur la microbiologie et l’étiopahtogénie des LEP nous permettent de définir clairement la stratégie thérapeutique et le pronostic de ces lésions. Le contrôle de l’infection est la clé du succès.

L’aspect parodontal est le plus complexe à maîtriser car il s’agit de contrôler l’infection dans un milieu ouvert : la maintenance parodontale est obligatoire et représente le maillon faible de la stratégie thérapeutique. Le contrôle de l’infection endodontique est tout aussi important, mais il est plus simple à maîtriser : c’est l’herméticité du réseau canalaire. En endodontie, la voie d’abord non chirurgicale nous donne d’excellents résultats lorsqu’elle est menée dans de bonnes conditions (travail sous digue et sous microscope opératoire) elle peut avantageusement être complété par un abord chirurgical qui augmente encore notre capacité à isoler l’environnement clos que représente l’endodonte.

Nous le comprenons ici, le pronostic des LEP d’origine parodontale est plus réservé que celui des lésions d’origine endodontique car notre capacité à maîtriser l’infection dans un milieu ouvert comme le parodonte est plus complexe que dans un milieu clos comme l’endodonte.

C’est la microbiologie qui nous permet de comprendre et de définir la stratégie thérapeutique des LEP, de leur donner un pronostic et d’expliquer les difficultés cliniques que nous rencontrons avec ce type de lésions.

Bibliographie sélective

1. Adrisko CH. Non Surgical therapy. Periodontol 2000. 2001;25: 77-88
Lang NP. Focus on intrabony defects-conservative therapy. Periodontol. 2000. Feb 2000, 22 (1): 51-58.
2. Kerekes K, Olsen I. Similarities in hte microfloras of root canals and deep êriodontal pockets. Endod. Dent. Traumatol. 1990:6: 1-5
3. Kim S, Kratcman S. Modern endodonticsurgery concepts and practice : a review. J Endod. ; 2006 Jul 32(7): 601-23
4. Kobayashi T, Hayashi A, Yoshikawa R, Okuda K, Hara K. The microbial flora from root canals and periodontal pockets of nonvital teeth asociated with advanced periodontitis. Int Endod J 1990:23: 100-106
5. Rotstein Ilan, Simon JHS. Diagnosis, Prognosis and decision making in the treatment of combined periodontal endodontic lesions. Periodontol 2000, vol 34 Feb, 2004:165-203

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A propos de l'auteur

Dr. Fabrice BAUDOT

Chirurgien-dentiste
Maîtrise des sciences biologiques et médicales
CES parodontologie
DU parodontologie, implantologie (Paris VII)

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