Le protocole classique de P.I. Branemark décrit en 1977, nous prescrit de laisser les implants enfouis durant une période de 4-6 mois afin de laisser osseointégrer les implants. De cette manière, des résultats à long terme ont pu être obtenus. A l’heure actuelle, les patients désirent être réhabilités le plus rapidement possible, ceci sans doute à cause du rythme de vie stressant, mais surtout parce que le confort et l’esthétique prennent une place de plus en plus importante dans la société.
Quelques articles ont été publiés, avec des analyses cliniques concernant des patients réhabilités avec des implants chargés immédiatement. Cependant, la plupart des articles sont des rapports de cas, ce qui n’est pas suffisamment scientifique. On a besoin de rapports couvrant plusieurs années.
Quelques articles décrivent des résultats comparatifs entre des implants chargés immédiatement et la méthode classique (Schnitman et al. 1997; Tarnow et al. 1997; Ganeles et al. 2001; Glauser et al. 2003; Tarnow et al. 1997).
La plupart des articles décrivent les implants placés dans la mandibule, dans la région de la symphyse, ce qui offre le meilleur résultat, grâce à l’os dur offrant de très bonnes propriétés biomécaniques.
Ceci est nécessaire afin d’obtenir une bonne stabilité primaire de l’implant.
Pour pouvoir charger les implants immédiats dans d’autres régions, il serait nécessaire de faire un planning adéquat. Ce ne sont pas seulement la biomécanique et l’anatomie qui influence le placement des implants, l’esthétique est également très importante.
Une méthode de transfert de planning vers le champ chirurgical est vraiment indispensable.
Ce rapport décrira deux méthodes de planning utilisant la même méthode de transfert.
Guide model based planning » (Figure 1), l’autre est le « Nobel guide planning dans un système 3D de planification logicielle » (Figure 2) (Verstreken et al. 1996).
Le transfert au champ chirurgical est effectué avec des guides chirurgicaux individuels (Figure 3) (van Steenberghe et al. 2002).
Les premiers patients ont été traités avec des guides chirurgicaux au niveau de l’os.
Actuellement, les guides chirurgicaux se trouvant au niveau des gencives permettent la chirurgie sans lambeau. Une étude décrit les résultats obtenus après une année (van Steenberghe et al. 2004).
Figure 1 : Cette figure nous visualise le guide chirurgical préparé à base d’un modèle où l’implant est inséré. Les tissus mous sont représentés par la structure en rose préparée avec une matière souple. Figures 2 a et b : Cette image visualise l’os présenté dans la planification logicielle à partir du scanner, avec l’option prothétique idéale. Ainsi, il est plus facile de planifier les implants exactement comme on le désire. Figure 3 : Guide chirurgical stéréo lithographique issu d’un système de planification fondé sur les images d’un scanner.
Nobel Guide : “model based planning”
Figure 4 : Cette figure représente les mesures cliniques de l’épaisseur des tissus mous. Une lime endodontique pénètre les gencives jusqu’au niveau de l’os. Ceci se répète tous les deux millimètres en vestibulaire et en lingual, de sorte qu’il soit possible d’enregistrer l’épaisseur des tissus mous. Figures 5a et b : Apres avoir coulé le modèle, il est possible de transférer les mesures clinique vers le modèle. Figure ‘a’ montre la quantité d’os disponible, Figure ‘b’ montre en plus la quantité des tissus mous pour que le placement de l’implant s’adapte non seulement à l’os disponible mais aussi aux caractéristiques esthétiques et biologiques concernant les tissus roses.
Figures 6 a, b et c : Dans le modèle, une cavité est préparée pour insérer l’analogue d’implant. Au-dessus, on peut visser les composants‘Nobel Guide Model based’ (b,c) (Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden). Figure 7 : Le composant numéro 2 est la douille qui doit être encastrée dans le guide chirurgical. La douille sert à stopper les forets pour préparer l’ostéotomie et aussi à guider l’implant au moment du placement.
Pour effectuer la méthode de planning basée sur le modèle obtenu d’une impression profonde qui visualise non seulement les gencives mais aussi les muqueuses, on a d’abord besoin de mesures cliniques. Il est nécessaire de mesurer l’épaisseur des gencives avec une sonde parodontale ou bien une lime endodontique (Figure 4).
Ces mesures avec les images radiographiques nous aideront à décider le placement de l’analogue d’implant dans le modèle. Ensuite, le modèle créé va être transformé en une simulation de l’os présent avec la gencive « rose » par-dessus (Figure 5).
Après la préparation de la cavité qui préfigure l’ostéotomie, l’analogue d’implant peut être inséré.
L’orientation de cet analogue est une copie de la place en bouche de l’implant même.
Ensuite, les composantes de ‘Nobel Guide model based’ doivent être ajustées sur cette réplique (Figure 6).
Le composant numéro 2 est celui qui sera encastré dans le guide chirurgical (Figure 7). Cette méthode-ci est très simple pour construire un guide chirurgical efficace, bien qu’il faille comprendre les lois biologiques de la chirurgie.
Nobel Guide : 3D système de planification logiciel
La plupart des cas se présentent avec un « édentement » de multiples dents. Le planning des implants dans ces cas particuliers est plus difficile et parfois, des erreurs peuvent causer des problèmes esthétiques, de perforation ou de déhiscence osseuse, et même des paresthésies dans la région postérieure de la mandibule. C’est pour ces raisons qu’un planning avant la chirurgie peut aider à diminuer les erreurs chirurgicales.
Un double CT-scanning rend possible la visualisation de l’os et en même temps celle de la suprastructure, dans une planification informatique.
Les images du premier scan du patient porteur d’un guide radiographique indexé (Figure 8) et celles du deuxième scan du guide radiographique seul (Figure 9) peuvent être superposées.
Figures 8 a et b : La patiente se présente comme ceci (a) dans le scanner pour réaliser le premier scan. Le premier scan est celui du patient muni du guide radiographique (b) et d’un enregistrement occlusal ce qui guide la patiente dans une occlusion parfaite Figure 9 : Seul le deuxième scan du guide radiographique rend possible la réalisation d’une image superposée des deux images obtenue du scanner, ce qui est nécessaire pour pouvoir faire une planification en 3D.
Puis on peut importer ces images dans un ordinateur muni d’un logiciel 3D et faire le positionnement des implants et des faux moignons. Sur la base de ces données, un guide chirurgical est développé en employant la stéréo lithographie (Figure 3). De cette manière, il est possible de placer les implants exactement comme indiqué dans le planning. Deux autres avantages résident dans la possibilité de faire de la chirurgie sans incision et de laisser fabriquer la prothèse définitive ou temporaire avant la chirurgie. Le premier avantage est non seulement important pour le praticien qui diminuera le temps chirurgical mais surtout bénéfique pour le patient qui aura beaucoup moins d’oedème et de douleurs post-opératoires.
Méthode de transfert du planning au champ chirurgical
Figures 10 a et b : D’abord il faut « puncher » la muqueuse (a) et puis le foret de deux millimètres de diamètre guidé par la douille, commence à préparer l’ostéotomie (b).
Le transfert du planning au champ chirurgical se fait avec un guide chirurgical basé sur le modèle ou sur le planning dans l’ordinateur. Le guide stéréo lithographique est plus précis que le guide basé sur le modèle. Il demande plus de temps de préparation. La technique chirurgicale suivie après le planning est presque la même pour les deux méthodes de planning. D’abord il faut ajuster le guide aux tissus mous et, s’il y a des dents contiguës, c’est quand même plus facile ! Ensuite, si c’est possible de faire une chirurgie sans incision, il faut trépaner la muqueuse (Figure 10).
L’ostéotomie se prépare comme pour une chirurgie classique, guidée par le cylindre encastré dans le guide. Après le placement des implants (Figure 11) et après avoir ôté le guide chirurgical, la supra structure peut être placée immédiatement (Figure 12).
Conclusions
Actuellement, la restauration prothétique immédiate des implants n’est pas toujours possible.
Imaginez qu’une augmentation de l’os soit nécessaire avant le placement des implants ou que votre patient soit un grand fumeur, dans ce cas, beaucoup de collègues ne choisiraient presque jamais une mise en charge immédiate. La même idée vaut pour la chirurgie sans incision.
Une connaissance saine de la chirurgie orale est nécessaire afin de prendre de bonnes décisions en traitant chaque patient. Une chirurgie guidée, par contre, aidera à placer les implants exactement comme vous l’avez projeté, même si la crête osseuse est très étroite (Figure 13). Ce guide aidera aussi à diminuer le stress pendant la chirurgie.
le dentiste peut placer la couronne (Figure 12). La chirurgie sans sutures procure des suites opératoires peu ou pas douloureuses Figures 12 a et b : La couronne temporaire en place Figure 13 : Même si la crête est peu volumineuse, il est possible de placer les implants exactement comme visualisé dans le système de planification 3D.
Placer les implants d’une manière guidée, c’est aussi possible en angulant les implants. Les implants zygomatiques ne sont plus une hypothèse future, mais bien d’actualité. Le Professeur Malevez (Université Libre Bruxelles, Belgique) a créé une possibilité de réhabiliter les patients édentés avec des arcades osseuses énormément résorbées sans aucune augmentation, leur donnant une prothèse fixe sur implants. La planification gagnera beaucoup d’importance en dentisterie dans le futur.
