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Les facteurs de risque négligés en implantologie : déficience en vitamine D et LDL cholestérol élevé

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La recherche d’une anomalie biologique avant un acte implantaire ou lors d’un échec d’ostéointégration est souvent limitée à des états pathologiques tels que le diabète. Cependant, les taux de LDL cholestérol et de la vitamine D devraient être plus systématiquement examinés. En effet, ces 2 facteurs peuvent avoir un effet négatif certain sur la croissance osseuse et l’ostéointégration [1].

Dyslipidémies : cholestérol LDL élevé et métabolisme osseux

Le cholestérol est transporté dans le plasma sous forme d’esters associés à des lipoprotéines, sous deux formes : lipoprotéines LDL (basse densité) et lipoprotéines HDL (haute densité). Outre les maladies cardiovasculaires, il est prouvé que des niveaux élevés de cholestérol peuvent provoquer des altérations du tissu osseux. Krieger [2] a démontré une inhibition de l’activité ostéoblastique et un remodelage osseux diminué chez les rats hyperlipidémiques. Selon Luegmary [3], le niveau élevé de cholestérol peut entraîner un déséquilibre dans le processus de remodelage osseux et une réduction de la masse osseuse. Une augmentation des niveaux des LDL oxydées circulantes induit une perte d’os alvéolaire [4, 5] avec une aggravation de la réponse inflammatoire locale à des bactéries ainsi qu’une plus forte susceptibilité à la maladie parodontale chez les patients diabétiques [6].

Les ostéoblastes sont intimement liés au métabolisme du cholestérol. Par conséquent, il est possible que les LDL oxydées accumulées dans les cellules osseuses puissent conduire à des effets délétères ultérieurs. L’hyperlipidémie provoque une réduction de la densité de l’os in vivo en raison de l’inhibition de la différenciation ostéoblastique par les lipides bioactifs [7, 8]. En outre, il a été démontré que les LDL oxydées induisent une apoptose des ostéoblastes [9].

Le résultat d’un taux élevé de LDL cholestérol est une réduction du métabolisme de l’os, l’inhibition de la phosphatase alcaline et une augmentation de la teneur en matière grasse dans l’os, avec comme corollaire un ralentissement de l’ostéointégration et de la croissance osseuse lors des greffes.

Quel est le rôle du HDL ? Il peut être considéré comme un antioxydant. Il induit un effet protecteur des cellules osseuses [10, 11]. Un taux des HDL trop bas implique une plus forte sensibilité de la cellule osseuse aux effets toxiques du LDL cholestérol.

La vitamine D

La vitamine D est une des hormones stéroïdes les plus importantes impliquées dans la croissance osseuse. Elle est acquise par l’intermédiaire de l’alimentation ou synthétisée dans la peau à partir du cholestérol lorsque l’exposition au soleil (UV) est adéquate.

Effet sur l’os

Dans l’os, la vitamine D stimule l’activité des ostéoclastes et augmente la production par les ostéoblastes des protéines de la matrice extracellulaire. La vitamine D stimule également l’absorption intestinale du calcium et inhibe la synthèse et la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne (PTH) [12, 13, 14, 15].

La formation de l’os péri-implantaire peut être réduit chez des rats déficients en vitamine D [16]. Dans une étude récente, Dvorak [17] indique que la carence en vitamine D a un impact négatif sur la formation osseuse péri-implantaire corticale chez les rates ovariectomisées, ce qui peut être compensé par une alimentation riche en vitamine D.

Dans l’ensemble, ces études suggèrent que la supplémentation en vitamine D a des effets bénéfiques sur l’os. La carence en vitamine D a été également impliquée dans diverses maladies telles que le diabète, la tension artérielle, les maladies cardiovasculaires et de nombreux cancers [15].

Effets immunitaires

Il est clairement démontré que la vitamine D a des effets immunomodulateurs puissants. Liu et al. [18] ont montré que la vitamine D est fortement impliquée dans la défense immunitaire, qui se traduit par l’expression de peptides antimicrobiens, tels que les défensines et cathélicidines, ce qui améliore la capacité microbicide des monocytes.

En outre, la vitamine D joue également un rôle dans la réduction des effets de l’inflammation et contribue à améliorer les réactions immunitaires naturelles de l’organisme : Olsen suggère que la vitamine D peut améliorer la réponse immunitaire antibactérienne [19, 20].

Flynn a montré que les niveaux de vitamine D < 20 ng/ml ont un impact significatif sur les dysfonctions d’organes et les taux d’infection [21].

Allergie

La vitamine D joue également un rôle prépondérant dans l’allergie. L’insuffisance en vitamine D semble être reliée à l’apparition de l’atopie et des allergies alimentaires [22].

L’hypothèse est que la vitamine D pourrait avoir un rôle central dans ces situations pathologiques et qu’elle peut représenter un nouveau traitement préventif et/ou curatif dans la stratégie thérapeutique. De nombreuses données sont publiées sur la relation entre la vitamine D et les allergies ainsi que la maladie asthmatique [23, 24].

Frieri et al. ont montré qu’il y avait aussi une corrélation positive entre les types d’allergie et les infections des sinus avec faible taux de vitamine D [25]. Les patients allergiques sont souvent déficients en vitamine D.

En conclusion, la vitamine D joue un rôle prédominant dans le métabolisme osseux, la sensibilité aux infections et dans de nombreux symptômes allergiques. Ceci pouvant expliquer la fréquence plus élevée d’échecs ou d’infections chez les patients allergiques aux pénicillines.

Les besoins quotidiens en vitamine D sont d’environ 4 000 UI. Et la déficience est très largement répandue : environ un milliard de personnes dans le monde sont déficitaires en vitamine D, selon Holick [26].

Stocker et al. [27] ont observé qu’environ 2/3 des patients opérés de fusion rachidienne étaient insuffisants. 50 % de ces déficients étaient carencés. Récemment, Maier et al. [28] posent la question : existe-t-il une épidémie de déficience en vitamine D chez les patients allemands en orthopédie ?

Il a constaté que 85 % des patients étaient déficients (dont 60 % de carencés).

Le consensus médical en 2012 est : « la population âgée de plus de 65 ans doit être systématiquement supplémentée sans nécessité de contrôle biologique préalable ».

Conclusion

De nombreux cas d’échec d’ostéointégration ont pu être explicités grâce à cette approche biologique. Nous proposons d’explorer la vitamine D sérique (prescription : 25OH Vit D = D2 + D3. Le taux doit être > 30 ng/ml) et le cholestérol LDL (prescription : cholestérol total + DL cholestérol : doit être < 1,40), de façon systématique chez les patients diabétiques, allergiques, hypertendus et avant la réalisation d’un acte compliqué d’implants et/ou de greffe osseuse. Cette exploration est évidemment indiquée dans le cas d’un échec de greffe osseuse ou de placement d’implant. La correction de ces anomalies détectées est vivement recommandée avant de retraiter le patient. La supplémentation systématique des patients âgés peut-être également évoquée, dans l’attente de nouvelles études statistiques qui permettront de mesurer plus précisément l’influence de ces facteurs de risque.

Bibliographie

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2. Krieger M. 1998. The best of cholesterol, the worst of cholesterols : A tale of two receptors. Proc. Natl. Acad. Sei. USA 95 : 4077-4080.
3. Luegmayr E, et al. Osteoclast formation, survival and morphology are highly dependent on exogenous cholesterol/lipoproteins. Cell Death Differ. 2004 Jul;11 Suppl 1:S108-18.
4. Tomofuji T, Ekuni D, Azuma T, Irie K, Endo Y, Kasuyama K, Yoneda T, Morita M. Involvement of toll-like receptor 2 and 4 in association between dyslipidemia and osteoclast differentiation in apolipoprotein E deficient rat periodontium. Lipids Health Dis. 2013 Jan 8;12(1):1.
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6. Bastos AS, Graves DT, Loureiro AP, Rossa Júnior C, Abdalla DS, Faulin Tdo E, Olsen Câmara N, Andriankaja OM, Orrico SR. Lipid peroxidation is associated with the severity of periodontal disease and local inflammatory markers in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug; 97(8): E1353-62.
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A propos de l'auteur

Dr. Joseph CHOUKROUN

Médecin Anesthésiste
Centre Anti-Douleur privé de Nice
Président du SYFAC
Conférencier international

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