Faut-il ou est-il encore nécessaire de traiter les dents atteintes de maladie parodontale ? Les connaissances et thérapeutiques actuelles en dentisterie offrent des options de traitements qui permettent de répondre de façon satisfaisante à la plupart des pathologies liées à la perte dentaire. Cet article a pour volonté de s’intéresser à la parodontologie et à ses limites : qu’en est-il du traitement des maladies parodontales ? L’implantologie remplace-t-elle le besoin en thérapeutique parodontale ? Où se situent les limites des traitements de parodontologie et quel est alors le dernier moment pour extraire ?
Depuis les années 80, l’étiologie des parodontites est mieux comprise. Il s’agit d’une infection qui nécessite la présence de pathogènes suffisant en nombre et en qualité chez un hôte dit « permissif » et dont la réponse inflammatoire va être dérégulée. La difficulté majeure associée au traitement est qu’il s’agit d’une atteinte chronique comportant des risques de récidives. De plus, il est impossible de prévoir lorsque la maladie va être active et lorsque la destruction intervient.
Cependant, de nombreux auteurs ont montré l’intérêt de la maintenance et la possibilité de conserver les dents atteintes de maladies parodontales : Axelsson a publié en 2004 une étude sur 257 patients atteints et traités pour des maladies parodontales suivis en maintenance sur 30 ans. Dans tous les cas la pathologie parodontale a été traitée et sa conséquence sur la perte dentaire en fin d‘étude y est très faible. Les conclusions mettent en évidence l’importance de la maintenance et l’incidence très faible des caries et des parodontites sur la morbidité dentaire.
Le traitement parodontal comporte trois phases :
La phase initiale
Elle consiste en la maîtrise de l’infection, le contrôle de la charge bactérienne, puis l’assainissement et la détoxification des surfaces radiculaires par surfaçage et lissage supra et subgingival. Cette phase peut inclure en fin d’instrumentation une chémothérapie systémique ou topique.
Cette phase initiale passe nécessairement par une stricte gestion de tous les facteurs de risque, qu’ils soient locaux (l’O.C.E. la prothèse, l’endodontie, l’occlusion, la mobilité…) ou d’ordre généraux (Tabac, alimentation, diabète, stress, virus…).Le gain d’attache qui peut être espéré après cette phase est en moyenne de 2 à 3 mm.
La phase correctrice
Cette deuxième phase, dite « correctrice », sur le plan strictement parodontal inclue la chirurgie avec ou sans technique régénératrice. Mais elle est également multidisciplinaire, puisqu’elle va faire appel à toutes les spécialités de la dentisterie, que ce soit l’odontologie conservatrice, la prothèse ou l’orthopédie dentofaciale afin de redonner une occlusion satisfaisante. C’est pourquoi il est nécessaire pour l’omnipraticien de connaître les deux points cités ci-après afin d’orienter le plus justement son patient : quelles sont les techniques de régénération aujourd’hui, quel gain osseux peut-on en espérer ?
Il existe beaucoup de techniques, mais que ce soient les matériaux de comblement, les membranes voire les protéines dérivées de la matrice amélaire ou bien encore les facteurs de croissances… la régénération reste incertaine. Ces techniques peuvent apporter des gains osseux très significatifs, améliorant de fait le pronostic de la dent. Mais, parce que les résultats sont très hétérogènes, l’approche chirurgicale régénératrice et sa présentation au patient se doivent d’être raisonnables, sachant qu’en moyenne il est possible d’espérer 2 à 3 mm de gain osseux.
Les décisions et choix thérapeutiques sont dans certains cas très compliqués. L’analyse des facteurs de risque et la synthèse de tous les paramètres cliniques permettent d’arriver à une ou plusieurs possibilités : pourquoi extraire, dans quel cas conserver ou encore quand régénérer ? Pour illustrer ces propos, prenons les deux cas cliniques suivants :
Cas clinique n°1
Mr K. 62 ans en bonne santé générale est adressé pour une réhabilitation complète. Il est non fumeur. L’analyse clinique révèle un édentement de classe 1 de Kennedy maxillaire et mandibulaire (modification 1) avec une parodontite chronique associée à une alvéolyse atteignant le tiers radiculaire ; à noter la présence de poche profondes avec des lésions intra osseuses sur 22 et 42. La 24 est très grêle, l’alvéolyse est telle qu’elle expose la zone inter-radiculaire.
Le traitement, après thérapeutique initiale avec enseignement des techniques d’hygiène orale, a consisté en l’extraction de 42 non conservable et 32 pour des raisons esthétiques ; qui a ensuite été suivie d’une restauration prothétique implanto-portée remplaçant 31, 32, 41 et 42. Le calage postérieur est reconstruit par d’une prothèse supra implantaire en arcade réduite ; solution déterminée dans le souci de réduire le coup financier. C’est-à-dire un implant en 46, 2 implants en 15 et 16 avec comblement simultané sous sinusien, puis simultanément à l’extraction de 24, 2 implants au secteur 2 en vue de remplacer 24, 25 et 26.
Le résultat est très satisfaisant surtout du point de vue parodontal, notamment au regard des tissus des superficiels cette réponse s’obtient simplement grâce à l’instrumentation sous gingivale et à l’amélioration très nette de l’efficacité au brossage.
Cas clinique n°2
Etudions une situation qui, de prime abord, parait similaire. Un patient de 38 ans en bonne santé générale, non fumeur adressé pour ‘‘des problèmes de gencives’’. L’examen clinique et radiographique met en évidence une situation complexe avec un édentement de classe 2 (Kennedy) au maxillaire et de classe 3 modification 1 à la mandibule associée à une parodontite agressive généralisée sévère. L’approche s’avère tout à fait différente : l’âge du patient, l’absence de la canine gauche maxillaire, la perte d’attache et l’alvéolyse atteignant les 2/3 radiculaire au maxillaire oriente ainsi vers une solution moins conservatrice. Après thérapeutique initiale, la solution de reconstruction par prothèse totale supra implantaire au maxillaire est donc arrêtée. L’extraction des dents maxillaires est réalisée et les implants sont posés.
Ce choix plus radical s’impose lorsque l’ensemble des dents et leur support parodontal réduit ne peuvent supporter une thérapeutique prothétique globale qui ambitionne de restaurer une occlusion optimale avec des guidages et des protections fonctionnels adaptés.
La dernière phase
Cette dernière phase consiste, comme nous l’avons déjà abordé, en une thérapeutique de soutien adaptée, avec toujours comme objectif majeur, le renforcement du contrôle de plaque.
Conclusions
Il est incontestable que l’implant est un dispositif formidable pour remplacer des dents absentes, mais il ne doit pas se substituer à l’arsenal thérapeutique dont nous disposons pour traiter, soigner et conserver des dents malades. Même si les implants offrent des taux de succès très impressionnant, ils ne sont pas indemnes de problèmes ou de complications, à commencer par toutes les contraintes biomécaniques. L’inflammation périmplantaire (périmplantite) en est une qui se révèle difficile à gérer. Il a été mis en évidence que les patients présentant un historique de maladie parodontale y sont beaucoup plus exposés. Les études à 1, 2 et 5 ans sont très nombreuses ; en revanche les études à 10, voire 15 ou 20 ans sont quant à elles plus rares et beaucoup d’interrogation persistent. En 2006, Jemt a publié une étude sur l’édentement total au maxillaire suivie sur 15 ans, la conclusion de celle-ci est, qu’après cette période de mise en charge et d’exposition au milieu buccal les implants fonctionnent bien, mais qu’il y en a un nombre croissant qui exhibent une perte osseuse marginale atteignant la 3ème spire. Cela sous entend une augmentation des difficultés ainsi que de la demande en maintenance. Ainsi l’implantologie est aujourd’hui la solution la plus élégante et la plus fiable pour la reconstruction orale et l’implant s’inscrit dans un traitement multidisciplinaire qui permet en outre de conserver des dents au parodonte réduit. Il serait trop réducteur et dommageable pour nos patients de le considérer comme une alternative aux traitements parodontaux.
