Dans les cas antérieurs à fort challenge esthétique, l’extraction d’une dent et la chirurgie implantaire peuvent entraîner des désordres esthétiques post-thérapeutiques incompatibles avec les exigences du patient. Les raisons sont multiples (résorption post-extractionnelle, perte osseuse pathologique). Premier temps de la chirurgie, les incisions constituent la première réflexion à avoir pour permettre une esthétique optimale.
Le lambeau conventionnel
Problématique
Il existe 4 types grands types d’incision en extraction/implantation et donc 4 lambeaux possibles :
- Le lambeau conventionnel par incision intra-sulculaire
- La technique flapless
- Le lambeau de préservation papillaire
- Le lambeau semi-lunaire
Intéressons-nous dans un premier temps aux incisions intrasulculaires.
L’objectif des incisions
- Ouvrir un accès à l’os sous-jacent
- Favoriser un décollement suffisant des lambeaux
- Permettre un nettoyage minutieux du site
- Faciliter la réalisation des tractions et éviter le déchirement de la muqueuse
Principe et mise en œuvre de l’incision intrasulcualire
L’incision intrasulculaire va être réalisée généralement à l’aide d’une lame de type 15 ou 15c. Elle va entraîner une syndesmotomie et ainsi faciliter l’extraction de la dent. Il peut être intéressant de décoller le lambeau avant l’extraction de celle-ci car la présence de la racine facilite et guide l’insertion du décolleur. L’utilisation de décolleur fin et tranchant est indiquée. La laxité du lambeau peut être obtenue par un prolongement de l’incision sur les dents adjacentes ou par une incision de décharge préférentiellement réalisée en mésial pour favoriser la vascularisation du lambeau. Les lambeaux obtenus par cette technique permettent une bonne visualisation et d’obtenir un bon nettoyage du site. Elle est donc indiquée dans les cas d’extraction/implantation sur sites infectés.
La problématique de la rétraction papillaire
Par rapport aux crêtes édentées, les papilles présentent une vascularisation riche avec des ponts (Fig. 2) entre les versants linguaux et vestibulaires et le ligament desmondontal . L’extraction de la dent va entrainer un traumatisme vasculaire qui sera encore accentué en cas de décollement de la papille. Ainsi, une série d’études en chirurgie endodontique a clairement démontré que l’incision et le décollement papillaire s’accompagne systématiquement d’une rétraction de 1mm de la papille à 3 mois et cela même dans le cas d’un parodonte sain. Cette rétraction est toujours visible à 1 an. Cette problématique va nous pousser à choisir, dans les cas de fort challenge esthétique, des solutions alternatives de préservation papillaire. Nous verrons ces techniques lors des prochaines fiches.
L’incision de décharge
Cette incision de décharge a pour objectifs de libérer le lambeau à la fois pour avoir une meilleure vision et éventuellement pour permettre sa traction . Dans cette seconde alternative, les incisions de décharge ont peu d’effet et on préfèrera réaliser des incisions du périoste .
Voici les remarques propres à cette technique :
- lorsqu’on ne réalise qu’une seule décharge, celle-ci doit être mésiale pour permettre une meilleure vascularisation du lambeau
- dans le cas de lambeaux avec 2 décharges, elles doivent être inclinées pour donner au lambeau une forme polygonale à grande base apicale
- Ces incisions de décharge peuvent être réalisées soit en emportant ces papilles (fig. 3), soit en laissant la papille (fig. 4).
- Dans les 2 cas, il conviendra de dessiner l’incision et de la faire partir à la base de la papille.
- Le choix entre ces 2 solutions dépendra de plusieurs éléments comme l’étendue nécessaire du lambeau mais surtout le risque esthétique en rapport avec la papille (présence d’une couronne par exemple).
- Enfin, pour obtenir la cicatrisation la plus fine possible, il est recommandé de suturer ces incisions de décharge avec un mono filament fin, au minimum un 5/0.
Conclusion
Les incisions conventionnelles en extraction implantation sont utilisées dans la majeure partie des cas notamment au début de la courbe d’apprentissage. Si elle permet un bon accès chirurgical, elle présente un risque esthétique, notamment lorsque la papille est décollée. D’autres solutions existent, nous les aborderons dans les prochaines fiches.
Bibliographie
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