Le choix d’une réhabilitation prothétique implantaire est toujours un problème technique, psychologique et économique, surtout en face d’un patient encore denté dont toutes les dents résiduelles sont à extraire.
La situation se complique lorsque des infections parodontales aiguës, qui ont créé des pertes osseuses notables, interdisent une mise en charge immédiate de la prothèse.
Dès la phase de diagnostic, il faut anticiper la situation qui fera suite à la résorption de l’os alvéolaire, proposer une ou plusieurs solutions prothétiques réalisables techniquement (en évitant de promettre ce qui ne sera pas possible… comme l’absence de fausse gencive pour donner un exemple) et gérer le trauma ainsi que l’anxiété du patient devant le choc de l’édentation, véritable handicap et la crainte de la chirurgie.
Ce défi n’est jamais simple à relever mais il n’est pas rare que les options évoluent en cours de traitement.
Fig. 1 : un patient de sexe masculin âgé de 65 ans se présente avec un état parodontal infectieux avancé, suppurations, pertes osseuses et mobilités dentaires. L’indication est posée d’extraire tous les éléments dentaires et de réaliser une prothèse totale supérieure, classique et une prothèse totale inférieure stabilisée par 2 boutons-pressions sur implants.
Fig. 2 : en réalité 6 implants (Replace Select, Nobel Biocare) furent finalement placés à la mandibule. Après avoir reçu 2 implants, en position 33 et 43 et constaté le côté peu douloureux de la procédure chirurgicale, le patient initialement craintif, choisit alors une prothèse de type overdenture stabilisée par une barre.
Fig. 3 : empreinte des implants au moyen d’un porte-empreinte individuel et des 6 transferts (Replace Select, Nobel Biocare).
Fig. 4 : validation de l’empreinte au moyen de clés en résine qui seront jumelées.
Fig. 5 : vérification des émergences et des axes implantaires, après mise en articulateur, avec une clé en silicone issue du wax-up esthétique. À ce stade, nous sommes fin 1996, les discussions régulières avec le patient l’informent des nouvelles possibilités de l’oxyde de zirconium de réaliser des armatures complètes et non plus partielles, avec la technique Procera (Nobel Biocare) et du confort ainsi que de la bio-compatibilité de celles-ci par rapport à une overdenture sur barre.
Fig. 6 : finalement la solution bridge transvissée sur zircone est préférée par le patient. Elle est possible mais légèrement compliquée car certains axes implantaires n’émergent pas idéalement au milieu des faces occlusales, (ou en lingual), comme actuellement une programmation numérique (Nobel Guide, Nobel Biocare) par exemple, le permet facilement. Avec le laboratoire (JM Etienne, Ceralor) nous contournons le problème en réalisant de petits inlaysonlays de céramique qui seront collés au bridge pour obturer ces émergences.
Fig. 7 : l’infrastructure en oxyde de zirconium de 12 éléments.
Fig. 8 : contrôle radiographique de la bonne adaptation cervicale du bridge.
Fig. 9 : essayage du biscuit, calibrage des embrasures et contrôle des possibilités de procéder à l’hygiène orale au moyen de brossettes prophylactiques.
Fig. 10: vue de l’intrados du bridge avec les connections « non-engaging ».
Fig. 11 et 12 : stratification « artistique » de la céramique et fausse gencive en céramique feldspathique rose. Noter les états de surface et de glaçage mécanique des dents.
Fig. 13 : la prothèse en bouche. Bonne intégration et hygiène satisfaisante du patient.
Fig. 14 : sur la dent 35 l’onlay de céramique occultant l’accès à la vis a été collé (mondançage-sila – nage-composite).
Fig. 15 : l’onlay de céramique est enduit d’agent de liaison après son silanage.
Fig. 16 : le bridge implanto-porté transvissé sur base Zircone en bouche.
Conclusion
Il y a plusieurs enseignements à tirer de ce cas clinique.
1. Aussi complètement qu’ait pu être informé un patient au début d’un long traitement il ne faut pas ignorer qu’il ait pu choisir un plan de traitement simplement en fonction de ses craintes ; celle de la chirurgie, implantaire par exemple, celle d’un traitement trop long, trop douloureux ou trop invasif. Ainsi l’expérience qu’acquiert le patient au cours de la thérapeutique peut le faire revenir sur certaines options initiales, lorsque ceci est possible…
2. Les solutions implantaires permettent souvent d’évoluer prothétiquement, grâce aux multiples solutions offertes par leur connectique ou par les greffes osseuses sinusiennes qui ouvrent la possibilité d’utiliser plus d’implants et de passer ainsi de prothèses muco-implanto-portées à de grands bridges vissés ou scellés.
3. L’absence d’alliage métallique et l’utilisation de la zircone, aux propriétés biocompatibles et esthétiques, est très motivante pour certains patients.
4. Les procédés CAD-CAM font maintenant partie de notre arsenal thérapeutique et impactent nos traitements à presque tous les stades, depuis le pilotage informatique du placement des implants (permettant des émergences de vis idéales !) jusqu’à l’élaboration des infrastructures en titane ou en zircone.
5. Enfin, la dentisterie implantaire évolue si rapidement et avec elle les bio-matériaux, que la démontabilité des prothèses est toujours à considérer positivement pour se ménager l’avenir, surtout dans le cas de sujets jeunes.
