Introduction

L’accès et le traitement des dents oblitérées représentent un défi, même lorsqu’on possède tous les moyens classiques disponibles de nos jours en endodontie, comme le microscope opératoire, le Cone Beam (CBCT), l’utilisation d’ultrasons… L’oblitération canalaire augmente le risque d’erreurs iatrogènes comme la possibilité de réaliser une perforation, une altération de la géométrie canalaire ou bien même l’élimination excessive de tissu dentaire.

L’endodontie guidée a été développée afin de rendre l’accès aux canaux oblitérés plus précis et plus prévisible. Elle repose sur la planification virtuelle de la cavité d’accès à partir des données tridimensionnelles d’un examen CBCT, éventuellement associées à un scan intra-oral. Deux approches principales peuvent être distinguées : la navigation statique, qui utilise un guide imprimé, et la navigation dynamique, qui permet de suivre en temps réel la position et l’orientation de la fraise par rapport à la trajectoire préalablement planifiée.

Avec la navigation dynamique, le point d’entrée, l’angulation et la profondeur de fraisage sont déterminés sur le logiciel avant l’intervention. Après l’enregistrement de la position du patient et la calibration de la pièce à main, le praticien contrôle sur l’écran la progression de la fraise dans les différents plans de l’espace. Contrairement à un guide statique, cette technique ne nécessite pas la fabrication d’un guide physique et permet de corriger la trajectoire au cours de la procédure. Des études expérimentales ont montré une meilleure précision dans la localisation des canaux calcifiés, une réduction du temps opératoire et une perte tissulaire plus faible comparativement à une préparation réalisée à main levée (Dianat et al., 2020 ; Jain et al., 2020 ; Torres et al., 2021). Cependant, son efficacité dépend de la qualité des acquisitions, de la précision de l’enregistrement et de la calibration, de la stabilité du dispositif de repérage ainsi que de l’expérience de l’opérateur (Dianat et al., 2021 ; Yang et al., 2024).

Cet article présente l’utilisation clinique du système de navigation dynamique X-Guide dans deux situations complexes, après l’échec d’une première tentative conventionnelle de localisation canalaire.

CAS CLINIQUE 1

 Un patient âgé de 26 ans se présente en consultation, adressé par son dentiste, en raison de l’impossibilité de localiser le canal de la dent 11 au cours de la réalisation du traitement endodontique initial. Lors de l’examen clinique, le patient rapporte une douleur à la palpation et à la percussion au niveau de celle-ci, ainsi qu’un léger assombrissement par rapport à la 2.1 (Fig. 1a). L’examen radiographique intra-oral (VistaScan, Dürr Dental, Stuttgart, Allemagne) montre l’orientation de la cavité d’accès précédemment réalisée sans parvenir à localiser le canal radiculaire, une oblitération canalaire jusqu’au tiers médian de la dent, une résorption interne du canal principal dans le tiers médian ainsi qu’une image radioclaire péri apicale au niveau de la dent 11 (Fig. 1b). Un CBCT (Carestream CS 8100, Carestream Health, Rochester, NY) à champ focalisé (5 × 5 cm) et haute résolution (voxel de 75 µm) a été réalisé. Les coupes coronales (Fig. 1c) et sagittales (Fig. 1d), de l’incisive centrale maxillaire droite, confirment une déviation de la cavité d’accès vers les faces distale et vestibulaire de la dent, la calcification du canal jusqu’au tier médian, la présence d’une résorption interne et une parodontite apicale associée à la dent 11. Sur différentes coupes axiales sélectionnées (Fig. 1e, 1f et 1g), nous évaluons la déviation de la cavité d’accès vers les faces distale et vestibulaire de la dent. Un retraitement endodontique non chirurgical de la dent 11 est indiqué. En raison de l’oblitération canalaire et de la cavité d’accès précédemment réalisée, il est décidé d’effectuer un retraitement canalaire guidé à l’aide du système de navigation dynamique X-Guide (X-Nav Technologies, LLC, Lansdale, PA) (Fig. 2a). Le consentement éclairé du patient est obtenu avant le retraitement canalaire guidé par navigation dynamique.

Figure 1 : a) Examen clinique extra-oral de l’incisive maxillaire droite. b) Radiographie rétro alvéolaire de la dent 11 c) Coupe coronale du CBCT de la dent 11. d) Coupe sagittale
du CBCT de la dent 11. e) Coupes axiales du CBCT de la dent 11, depuis la région coronaire vers la région apicale de la dent. f, g et h) Coupes sagittale, coronale et axiale du
CBCT sur lesquelles ont été réalisées un « guide endodontique virtuel » (concept introduit par le Dr José María Malfaz), en comparant l’axe correct (flèche verte) d’accès au canal
principal avec l’axe incorrect (flèche rouge) de l’accès précédemment réalisé.

Pour la réalisation de la cavité d’accès et la localisation du système canalaire sous navigation dynamique, les étapes suivantes sont réalisées avant le traitement endodontique :

1. Une empreinte des dents controlatérales est réalisée avec un dispositif thermoplastique appelé X-Clip (X-Nav Technologies, LLC, Lansdale, PA) (Fig. 2b). Par la suite, un CBCT (CS 8100, Carestream Health, Rochester, NY) du maxillaire supérieur est réalisé avec le dispositif placé dans la position dans laquelle il a été préalablement moulé (Fig. 2c). Le X-Clip sera le dispositif de positionnement qui indiquera en temps réel au système de navigation dynamique la référence du maxillaire supérieur.
2. Un scan intra-oral du maxillaire supérieur du patient est réalisé (CS3600, Carestream Health, Rochester, NY) (Fig. 2d et 2e).
3. Le scan intra-oral et les données DICOM du CBCT du patient sont importés dans le logiciel du système X-Guide.
4. Le point d’entrée de la cavité d’accès, ainsi que l’angle et la longueur nécessaires à la localisation du canal radiculaire, sont planifiés à l’aide du logiciel de planification du système de navigation dynamique (Fig. 2f).

Figure 2 : a) Système de navigation dynamique X-Guide (X-Nav Technologies, LLC, Lansdale, PA). b) Dispositif thermoplastique X-Clip. c) X-Clip positionné dans la zone où il avait été
préalablement moulé. d, e) Scan intra-oral du maxillaire supérieur (CS 3600, Carestream Health, Rochester, NY). f) Planification, via le logiciel X-Guide, du point d’entrée de la
cavité d’accès, de l’angulation et de la longueur du trajet à fraiser jusqu’à l’entrée du canal radiculaire.

Dès le début de l‘intervention, une calibration du système est effectuée conformément aux recommandations du fabricant. Le patient est anesthésié et la digue mise en place. La restauration provisoire est éliminée à l’aide d’une fraise boule montée sur turbine. Le X-Clip est positionné et la cavité d’accès guidée par navigation dynamique réalisée avec une fraise Munce #2 au point où a été planifié le début de l’accès. Le fraisage est poursuivi en temps réel, en contrôlant, l’angulation et la longueur planifiées, jusqu’à ce que la fraise atteigne la longueur programmée, là où a été identifié l’entrée du canal principal (Fig. 3a). La localisation du canal et la longueur de travail sont confirmées avec une lime Flex-R #10 (Fig. 3b). Le traitement endodontique de la dent est alors réalisé sous microscope opératoire. L’obturation du système canalaire est vérifiée avant la mise en place d’une restauration provisoire de la cavité d’accès (Fig. 3c et 3d). Le patient est réorienté à son chirurgien-dentiste pour la réalisation rapide de la restauration définitive de la dent.

Figure 3 : a) Écran du logiciel X-Guide montrant les différentes fenêtres utilisées pour se guider vers la localisation du point exact de l’accès programmé, l’angulation de la fraise et la
profondeur de travail en temps réel, jusqu’à trouver le canal radiculaire selon la planification réalisée. b) Localisation du canal radiculaire et détermination de la longueur de travail.
c) Vérification de l’obturation tridimensionnelle per-opératoire. d) Obturation tridimensionnelle du système canalaire post-opératoire avec restauration provisoire. e) Radiographie rétro
alvéolaire de contrôle à 1 mois. f) Radiographie rétroalvéolaire de contrôle à 3 mois. g) Radiographie de contrôle à 6 mois.

Des contrôles radiographiques du traitement endodontique de la dent 11 sont réalisés à 1 mois (Fig. 3e), 3 mois (Fig. 3f) et 6 mois (Fig. 3g). Lors du contrôle clinique à 12 mois, il été constaté que le patient ne présentait ni inflammation, ni douleur à la palpation ou à la percussion de la dent traitée. La diminution de la taille de la zone radioclaire périapicale associée à la dent est confirmée radiographiquement (Fig. 4a). Un CBCT est réalisé lors de cette visite à 12 mois (Carestream CS 8100, Carestream Health, Rochester, NY), à champ focalisé (5 × 5 cm) et haute résolution (voxel de 75 µm), sur lequel est constatée une cicatrisation de la lésion périapicale ainsi que le scellement tridimensionnel du système canalaire et de la résorption interne sur les coupes coronale (Fig. 4b) et sagittale (Fig. 4c). Sur la reconstruction volumétrique, la régénération osseuse obtenue à la suite du retraitement endodontique réalisé est visible (Fig. 4d). Les données obtenues lors de l’examen initial et du contrôle à 12 mois, sont comparées, aussi bien celles de l’examen radiographique bidimensionnel (Fig. 4e) que les coupes coronale (Fig. 4f), sagittale (Fig. 4g) et la reconstruction volumétrique (Fig. 4h) de l’examen tridimensionnel par CBCT réalisé lors du diagnostic.

Figure 4 : a) Radiographie rétro alvéolaire de contrôle à 12 mois par rapport à la radiographie périapicale diagnostique (e). b et c) Coupes coronale et sagittale du CBCT de contrôle à 12
mois, de la dent 11, comparées aux mêmes coupes obtenues sur le CBCT de diagnostic (f et g). d)
Reconstruction volumétrique du CBCT de contrôle à 12 mois obtenue, par comparaison avec l’image du CBCT de diagnostic(h) (endohueso® ; Dr Borja Zabaelgui).

CAS CLINIQUE 2.

Une patiente âgée de 34 ans se présente en consultation, adressée par son chirurgien-dentiste en raison de l’impossibilité d’accéder au canal radiculaire de la dent 12, et également afin d’évaluer la réalisation du traitement endodontique de la dent 21. Lors de l’examen clinique, la patiente rapporte une douleur à la percussion et à la palpation des dents 12 et 21 (Fig. 5a). L’incisive centrale maxillaire gauche ne répond pas au test de sensibilité au froid. Sur l’examen radiographique intra-oral (Fig. 5b) (VistaScan, Dürr Dental, Stuttgart, Allemagne), nous observons la cavité d’accès réalisée sur la dent 12, une oblitération sévère du canal radiculaire, une zone radioclaire périapicale ainsi qu’une image radioopaque compatible avec un bris d’instrument fracturé de petit calibre dans le tiers coronaire. Au niveau de la dent 21, on note une oblitération pulpaire du tier moyen et du tier apical de la dent, ainsi qu’une zone radioclaire périapicale associée à cette dent. Un CBCT est réalisé (Carestream CS 8100, Carestream Health, Rochester, NY) à champ focalisé (5 × 5 cm) et haute résolution (voxel de 75 µm). Les coupes coronale (Fig. 5c), sagittale (Fig. 5d) et axiale (Fig. 5e) révèlent l’orientation de la cavité d’accès précédemment réalisée, une extension de l’oblitération du canal sur toute la longueur de la dent 12 ainsi que la présence d’un instrument fracturé dans le tiers coronaire de la dent et une parodontite apicale avec perte de la corticale palatine. Les coupes coronale (Fig. 5f), sagittale (Fig. 5g) et axiale (Fig. 5h) de la dent 21 montrent l’oblitération pulpaire des tiers moyen et apical de cette dent, ainsi qu’une parodontite apicale avec perte de la corticale vestibulaire au niveau apical.

Figure 5 : a) Examen clinique extra-oral des dents 12 et 21. b) Radiographie rétro alvéolaire diagnostique des dents 12. C) et d) Coupes coronale et sagittale du CBCT de la dent
12 avec perforation de la corticale palatine (flèche). e) Coupe axiale du CBCT de la dent 12 avec perforation de la corticale palatine (flèche). f et g) Coupes coronale et sagittale
de la dent 21, avec calcification du canal radiculaire dans les tiers moyen et apical ainsi qu’une parodontite apicale avec perforation de la corticale vestibulaire (flèche). h) Coupe
axiale du CBCT de la dent 21 avec perforation de la corticale vestibulaire (flèche).

Compte tenu des résultats obtenus à l’examen clinique ainsi qu’aux examens radiographiques conventionnel et tridimensionnel, le plan de traitement proposé est la réalisation d’un retraitement endodontique non chirurgical guidé par navigation dynamique des dents 12 et 21. Le consentement éclairé de la patiente est obtenu pour le traitement proposé.

Pour la réalisation de la cavité d’accès et la localisation du système canalaire sous navigation dynamique, avant la réalisation du traitement endodontique les étapes suivantes sont suivies :

1. Une empreinte des dents controlatérales est réalisée avec un dispositif thermoplastique appelé X-Clip (X-Nav Technologies, LLC, Lansdale, PA). Par la suite, un CBCT (CS 8100, Carestream Health, Rochester, NY) du maxillaire supérieur a été réalisé avec le dispositif placé dans la position dans laquelle il avait été préalablement moulé (Fig. 6a). Le X-Clip sera le dispositif de positionnement qui indiquera en temps réel au système de navigation dynamique la référence du maxillaire inférieur.
2. Un scan intra-oral du maxillaire supérieur de la patiente est réalisé (CS3600, Carestream Health, Rochester, NY) (Fig. 6b et 6c).
3. Le scan intra-oral et les données DICOM du CBCT de la patiente sont importés dans le logiciel du système X-Guide.
4. Le point d’entrée de la cavité d’accès, ainsi que l’angle et la longueur nécessaires à la localisation du canal pulpaire, sont planifiés à l’aide du logiciel de planification du système de navigation dynamique (Fig. 6d).

Figure 6 : a) X-Clip positionné dans la zone où il avait été préalablement moulé. b et c) Scan intra-oral du maxillaire supérieur (CS 3600, Carestream Health, Rochester, NY). d)
Planification, à l’aide du logiciel X-Guide, du point d’entrée de la cavité d’accès, de l’angulation et de la longueur du trajet à fraiser jusqu’à la localisation du canal radiculaire. e)
Radiographie périapicale avec localisation du canal radiculaire et détermination de la longueur de travail sur la dent 12

Une fois réalisées les étapes nécessaires au traitement canalaire avec le système de navigation dynamique, la patiente est convoquée pour le traitement. Avant la réalisation de la procédure, une calibration du système est effectuée conformément aux recommandations du fabricant. La patiente est anesthésiée et la digue mise en place, le X-Clip repositionné. Le matériel de restauration provisoire de la dent 12 est déposé à l’aide d’une fraise boule montée sur turbine. La cavité d’accès guidée par navigation dynamique avec une fraise Munce #1, est effectuée au point d’entrée établi. Le fraisage se poursuit en temps réel, en contrôlant l’angulation et la longueur planifiées, jusqu’à atteindre la fin du guidage virtuel précédemment prévu. La localisation du canal ainsi que la détermination de la longueur de travail sont confirmées à l’aide lime Flex-R #10 (Fig. 6e). Le traitement est ensuite exécuté sous microscope opératoire (Fig. 7a). Au cours de la même séance, est procédé au traitement endodontique de la dent 21 (Fig. 7a).

Figure 7 : a) Radiographie périapicale postopératoire immédiate des traitements
endodontiques réalisés sur les dents 12 et 21 avec restauration provisoire. b)
Radiographie périapicale de contrôle à 3 mois. c) Radiographie périapicale de
contrôle à 6 mois. d) Radiographie périapicale de contrôle à 12 mois.

Des contrôles clinique et radiographique sont programmés à 3 mois (Fig. 7b) et 6 mois (Fig. 7c), au cours desquels est constatées la disparition de la symptomatologie clinique pour les dents traitées. On note que les zones radioclaires péri apicales diminuent progressivement sur les clichés réalisés. Lors du contrôle à 12 mois, la radiographie périapicale (Fig. 7d) montre la disparition des zones radioclaires périapicales associées aux deux dents. Sur le contrôle radiographique tridimensionnel par CBCT à 12 mois, on observe, sur les coupes coronale (Fig. 8a) et sagittale (Fig. 8b) de la dent 21, la cicatrisation de la parodontite apicale. La disparition de la zone radioclaire située au niveau de la dent 12 sur les coupes coronale (Fig. 8c) et sagittale (Fig. 8d) est confirmée. Ces données sont confrontées avec celles obtenues lors de l’examen tridimensionnel diagnostique, sur les coupes coronale (Fig. 8e) et sagittale (Fig. 8f) de la dent 21, ainsi que sur les coupes coronale (Fig. 8g) et sagittale (Fig. 8g) de la dent 12. Sur la reconstruction volumétrique à 12 mois, la régénération osseuse de la corticale vestibulaire de la dent 21 (Fig. 9a) et de la corticale palatine de la dent 12 (Fig. 9b), par comparaison avec les images obtenues lors du diagnostic de la dent 21 (Fig. 9c) et de la dent 12 (Fig. 9d) se confirme.

Figure 8 : a et b) Coupes coronale et sagittale du CBCT de contrôle à 12 mois de la dent 21. Cicatrisation de la parodontite apicale et régénération de la corticale vestibulaire, en comparant les images à celles obtenues sur le CBCT diagnostique (e et f). c et d) Coupes coronale et sagittale du CBCT de contrôle à 12 mois de la dent 12, sur lesquelles nous confirmons la cicatrisation de la parodontite apicale de la dent 12 ainsi que la récupération de la corticale palatine, en comparant les images aux mêmes coupes obtenues sur le CBCT diagnostique (g et h).

Figure 9 : a) Reconstruction volumétrique du CBCT de contrôle à 12 mois montrant la
récupération de la corticale vestibulaire de la dent 21, comparée à la reconstruction
volumétrique du CBCT diagnostique (c) (flèche). b) Reconstruction volumétrique du
CBCT de contrôle à 12 mois de la dent 12 en comparaison les images avec le
CBCT diagnostique (d) (flèche indiquant l’image radioclaire en zone péri apicale).

Conclusion

Dans les deux situations cliniques présentées, la navigation dynamique a permis de localiser le canal radiculaire après l’échec d’une première tentative d’accès conventionnelle. La visualisation en temps réel, de la position de la fraise a facilité la réorientation de la cavité d’accès et le contrôle de l’angulation de la profondeur de fraisage, malgré la sévérité de l’oblitération canalaire et la modification préalable des repères anatomiques.

Ces observations suggèrent que la navigation dynamique peut constituer une aide particulièrement intéressante pour les cas présentant une oblitération canalaire sévère, notamment lorsqu’une tentative d’accès antérieure a entraîné une déviation de la cavité ou lorsqu’il existe un risque élevé de perforation. Elle ne remplace toutefois ni l’analyse anatomique, ni l’expérience clinique, ni l’utilisation du microscope opératoire. Sa précision reste directement dépendante de la qualité de la planification, de l’enregistrement et de la calibration du système.

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