L’imagerie est un examen complémentaire indispensable dans beaucoup de domaines en odontologie, et plus particulièrement en endodontie.
Lors des traitements endodontiques initiaux ou d’une reprise de traitement, il existe différentes causes de lésions des nerfs, en rapport avec les dents traitées. Les causes sont les suivantes : surinstrumentation, chimie des solutions d’irrigation (hypochlorite de sodium, EDTA,…), et dépassement de matériau d’obturation (Boucher et Azerad).
Lorsqu’on se trouve au niveau mandibulaire, le dépassement de matériau d’obturation endodontique et sa présence dans le canal dentaire est une complication possible d’un traitement endodontique dans les secteurs postérieurs mandibulaires dont l’expression clinique est la présence de douleurs de type et d’intensité variables.
Le dépassement de matériau d’obturation est considéré le plus souvent comme un aléa thérapeutique dès lors que les précautions d’usage ont été respectées. Il est donc fortement recommandé, lors d’un traitement endodontique, d’effectuer des radiographies pré, peropératoire avec instrument en place et une radiographie postopératoire (dans plusieurs incidences si nécessaire). Dans les situations à risques comme des rapports intimes avec des éléments nobles (trajets nerveux, sinus,…), des examens complémentaires à l’imagerie 2D faisant appel à l’imagerie sectionnelle deviennent indispensables : le CBCT est devenu l’outil de choix pour obtenir un image tridimensionnelle qui va nous apporter les éléments manquants.
Radiographie panoramique initiale : on suit parfaitement le trajet du nerf alvéolaire inférieur sur tout son trajet. Par contre, en regard de l’apex de la 45, une image radioclaire est susceptible de nous fournir un diagnostic erroné : émergence du nerf ou lésion apicale ?
Dans notre cas, la patiente âgée de 51 ans, consulte pour des douleurs dans le secteur mandibulaire droit, secteur sur lequel se trouve un bridge de 3 dents.
A l’examen clinique, il existe des sensibilités récurrentes sur ce bridge avec des réactions positives aux tests à la percussion axiale et transversale.
A l’examen radiographique, la panoramique montre une image radioclaire en regard de l’apex de la deuxième prémolaire (45). Cette image représente une image anatomique normale si on considère la position classique des foramina mentonniers. On visualise aussi très nettement le trajet du nerf alvéolaire.
Par ailleurs, on note la proximité de ce nerf alvéolaire avec l’apex de la 45 au niveau de son émergence. Les radiographies rétro-alvéolaires, réalisées sous deux incidences, confirment la présence de cette radioclarté.
Compte tenu de la nécessité de refaire le bridge pour des raisons prothétiques, il devient justifié de réaliser une reprise de traitement endodontique de cette dent. Il est donc nécessaire et pertinent, compte tenu de la proximité du nerf alvéolaire inférieur, de réaliser une analyse par un CBCT, afin de préciser la prise de risque que constitue cette reprise traitement endodontique. En effet, «le cone beam» permet une évaluation morphologique et dimensionnelle 3D de qualité des lésions par ses caractéristiques spécifiques : pixel isotrope de petite taille et excellente résolution spatiale (Cavezian, 2011).
Le CBCT X-Mind Trium (Acteon) possède un capteur haute-résolution ( voxel = 75 μm). Il donne ainsi des images nettes en toute circonstance, dans tous les axes de visualisation. Il existe différents champs de vision (à choisir parmi 40×40 mm, 60×60 mm, 80×80 mm ou 110×80 mm). Tout le paramétrage de cet appareil s’effectue de façon intuitive via le logiciel Acteon Imaging Suite (=AIS).
Les questions que le praticien se pose, sont les suivantes : existe-t-il une réelle lésion apicale en regard de 45 et quels sont les rapports anatomiques précis entre le nerf alvéolaire et les apex des dents, afin de pouvoir réaliser ce traitement dans les meilleures conditions ?
Pour le praticien, la situation la plus délicate est celle où le nerf se situe dans la continuité de la trajectoire canalaire, avec un risque de lésion instrumentale par surinstrumentation, neurotoxique par l’utilisation de solutions chimiques lors de la désinfection ou alors de compression par dépassement de matériau.
On sait qu’un traumatisme de ce nerf, même minime, pourra être lourd de conséquences tant pour le patient et que pour le praticien. La prévention de ce type d’accident passe donc par une analyse fine préopératoire du risque, une mise en œuvre du traitement adapté à ce risque, sans oublier une information éclairée du patient lors de la première consultation.
Vue 3D du secteur analysé, montrant la proximité de l’émergence du nerf alvéolaire inférieur avec 45.
Comme pour tout traitement, une analyse préopératoire doit faire ressortir la liste de tous les risques potentiellement encourus lors de la réalisation du geste endodontique.
Elle repose toujours en première intention sur l’examen clinique et ensuite sur des examens complémentaires : une radiographie panoramique puis des clichés rétroalvéolaires selon deux incidences représentent les éléments de base de toute analyse de première intention. Cette analyse sera ensuite confrontée à nos connaissances, qui peuvent être d’ordre anatomique : configuration des canaux, rapport avec les éléments nobles – ou d’ordre technique : quelle anesthésie, quelle technique instrumentale, quelle type d’obturation ?
Même vue 3D mais avec les différents axes de visualisation. On peut ainsi se positionner précisément dans la zone d’intérêt de notre examen afin d’en retirer la meilleure analyse.
Dans notre cas, on note la proximité du nerf mandibulaire avec l’apex de la 45. Lorsqu’un traitement endodontique doit être réalisé sur la deuxième molaire, une évaluation radiographique rigoureuse devrait être faite pour estimer cette distance (Köseoglu et coll.). Il doit en être de même pour le rapport entre le foramen mentonnier et le rapport avec la deuxième prémolaire inférieure.
Les images sont ici très parlantes ; il n’y a pas photo ! il ne demeure aucune ambiguïté sur les questions que nous pouvions nous poser. Il n’existe pas de rapports intimes entre le foramen mentonnier et l’apex de la 45. De plus, il n’apparait pas de radioclarté en regard de la zone apicale de cette même 45 donc pas de lésion périapicale.
Écran global de lecture des différents plans de coupe (sagittal, coronal et axial) avec la vue 3D. De plus, un filtre de réduction des artéfacts métalliques permet de limiter leur impact visuel et donc de différencier la nature des tissus dentaires et osseux du métal, avec plus de précision.
On reprend la même image avec la représentation des différents axes qui se reportent sur l’ensemble des coupes : ceci permet donc de se resituer dans l’espace, lors de tous les déplacements d’axes que nous souhaitons réaliser.
Durant le traitement endodontique, l’utilisation de localisateur électronique d’apex et une radiographie sont des éléments indispensables pour respecter la longueur de travail. Les radiographies devraient être prises en utilisant des limes à la longueur de travail appropriée pour éviter les perforations apicales et les éventuelles lésions du nerf alvéolaire inférieur.
La surpréparation d’un traitement endodontique entraîne une disparition de la constriction apicale, ce qui facilite le passage des produits d’irrigation et des matériaux d’obturation avec pour effet de créer des lésions nerveuses de type chimique ou mécanique.
Reconstruction panoramique pour permettre une observation précise de la zone à étudier. Sur les coupes coronales, non seulement on visualise la position des différents éléments en « conflit », mais en plus nous pouvons réaliser une biométrie extrêmement précise ; ici, la distance entre l’apex de la dent et la partie supérieure du foramen mentonnier est de 1,7 mm. On peut tout à fait utiliser cette imagerie pour déterminer de manière précise la longueur de travail de la dent lors de notre reprise de traitement.
Grâce à l’utilisation raisonnée du CBCT, on obtient des informations très précises sur les relations anatomiques. La X-Mind Trium (ACTEON) avec un voxel de 75 microns nous apporte la précision dont nous avons besoin lors d’une analyse endodontique. La finesse de ses images, les traitements des artefacts métalliques sont autant d’atouts qui nous apportent un diagnostic permettant de mettre en œuvre une thérapeutique immédiate, sûre et garante d’une bonne qualité.
La connaissance séméiologique reste un atout indispensable à l’établissement d’un plan de traitement adapté.
Les coupes coronales, espacées d’un millimètre, montrent parfaitement l’émergence du nerf et ses rapports avec la 45. On visualise l’anatomie canalaire et l’absence de lésion radioclaire en regard de l’apex de cette dent.
Bibliographie
1. BOUCHER Y., AZERAD J. Conséquences nerveuses des traitements endodontiques –Chap. 5 livre Stéphane SIMON SCARFE W.C., LI Z., ABOELMAATY W., SCOTT S.A. & FARMAN A.G.
2. Maxillofacial cone beam computed tomography: essence, elements and steps to interpretation. Australian Dental Journal 57 (Supl. S1): 46-60, 2012
3. LUDLOW J.B., IVANOVIC M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice ct for oral and maxillofacial radiology. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, oral radiology & Endodontolgy 106: 106-114, 2008.
4. SALMON B. Cone Beam CT en pratique dentaire : du chirurgien-dentsite au radiologue – Sauramps Medical – 2014.
5. CAVEZIAN R., PASQUET G. – Cone Beam : imagerie diagnostique en odontologie – Elsevier Masson – 2011.
6. Köseoglu BG, TanrIkulu S, Sübay RK, Sencer S. Anesthesia following overfilling of a root canal sealer into the mandibular canal: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(6): 803-6.
7. Gallas-Torreira MM, Reboiras-Lopez MD, Garcia-Garcia A, Gandara-Rey J.Mandibular nerve paresthesia caused by endodontic treatment. Med Oral. 2003;8(4): 299-303.
