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Approche de l’esthétique en CFAO directe

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L’histoire de la CFAO dentaire commence avec la CFAO directe et la notion de séance unique. Toutefois, depuis l’explosion du numérique dans les années 2000, ce sont essentiellement les laboratoires de prothèses qui ont développés les technologies informatiques pour la conception et la fabrication des prothèses.

Aujourd’hui, d’un côté, moins de 1 pour 100 des cabinets dentaires sont équipés en système dit « chairside », pour une production assurée par le praticien sur le site même du cabinet, et d’un autre côté les industriels proposent un très large choix de caméras permettant d’exporter via internet les empreintes optiques vers des laboratoires ou des centres de production.

Il ne reste alors au dentiste qu’une infime partie du traitement numérique : empreinte optique, parfois tracé des limites prothétiques.

Pourtant la vraie révolution numérique et l’idée originelle du concept, est bien la possibilité de réaliser une restauration de A à Z en une séance unique. Le potentiel d’efficacité est considérable pour le praticien comme pour le patient.

Il n’y a plus de multiplication de séances, d’essayage et d’anesthésies répétées. L’utilisation des systèmes de temporisation n’a plus lieu d’être et le traitement sur dent vivante est moins stressant pour le complexe pulpo-dentinaire.

Les études bibliographiques référencées donnent un taux de réussite équivalent voir supérieur aux restaurations réalisées avec le Cerec® Chair Side par rapport aux restaurations classiques1 – 2.

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Pourtant, de nombreux freins existent à l’acquisition d’un système de CFAO directe pour le praticien.

Parmi tous les critères avancés qui font l’objet du peu d’engouement pour les techniques directes, une critique revient souvent : le résultat esthétique.

Obtenir un résultat esthétique avec la CFAO directe comparable avec les techniques traditionnelles serait une gageure !

Ce constat est établit par les utilisateurs ou non de la CFAO directe, et s’appuie sur divers arguments :

  •    un résultat plus aléatoire
  •    une morphologie moins bien adaptée
  •    des finitions de moins bonnes qualités

« L’esthétique n’est ni une science exacte, ni une spécialité », selon S. Perelmuter. « Les critères varient avec les praticiens. Il n’est pas certain qu’un dentiste donné aimerait se voir appliquer à lui-même les critères qu’il prescrit pour les autres. »

La voie de l’informatique semble être incontournable. Le but de cet article est d’exposer comment aborder l’esthétique en général et de donner les atouts, en matière d’esthétique, offerts par la CFAO directe.

Discussion préalable : Bio mimétisme-morphologieoptique

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La recherche de l’esthétique

Vouloir pratiquer une dentisterie esthétique est plus complexe qu’il n’y semble en première analyse. Il ne s’agit pas seulement de maîtriser parfaitement les techniques chirurgicales et les matériaux de reconstruction. Il faut choisir un concept, un cadre à l’intérieur duquel on va proposer des solutions à ses patients.

Le défi pour le chirurgien-dentiste est d’essayer de reproduire artificiellement les propriétés essentielles de systèmes biologiques en accord avec la psychologie du patient : imiter la nature en la rendant « aimable » par le patient.

La démarche dentaire clinique est aujourd’hui axée sur un mimétisme naturel. Les patients souhaitent majoritairement un traitement dont le résultat doit être d’aspect naturel et confortable3 – 4 – 5 – 6 – 7.

Nous retiendrons trois critères dans la recherche de l’esthétique : l’optique, la morphologie, les moyens cliniques.

L’optique

Les propriétés optiques de la lumière sur la dent ou les matériaux de reconstruction ont une incidence directe sur le rendu esthétique de la dent naturelle ou reconstituée.

Lorsque la lumière se projette sur une dent, une partie est réfléchie à sa surface, une autre la pénètre pour y être en partie absorbée et diffusée. La lumière peut aussi la traverser en certains endroits peu épais, comme au niveau du bord libre des incisives.

Email et dentine ont leurs caractéristiques propres en translucidité, en densité et en teinte.

Deux paramètres influencent le comportement optique des dents :

  •    L’état de surface

Plus la micro-géographie de surface est importante plus l’aspect de la dent est mat. Plus la dent est «polie» plus son aspect est brillant. Deux dents à la géographie de surface différente n’ont pas le même rendu optique (loi de Snell-Descartes).

  •    L’épaisseur

Plus il y a de matière plus la lumière est absorbée (loi de Beer Lambert). Un émail épais va absorber la lumière, donnant une teinte plutôt grise. Pour un émail plus fin, la lumière est moins absorbée et une plus grande quantité est réfléchie par la dentine, révélant sa couleur.

Pour imiter la dent, les restaurations dentaires doivent se rapprocher des mêmes phénomènes lumineux8 – 9 – 10 – 11.

La morphologie

La morphologie dentaire initiale, dès la naissance, dirige l’arrangement des dents entre elles. Elle a une influence sur la croissance et les rapports intermaxillaire en association avec les chaines musculaires.

Cet ensemble mécano-morphologique est sous la haute influence de la génétique et des champs morphogénétiques.

Il faut différencier deux approches de reconstructions possibles :

  •    celles par intégration.

Souvent unitaire, il s’agit de copier au plus prêt la ou les dents voisines.

  •    celles par reconstruction globale.

Généralement plurale et complexe, elles intègrent l’esthétique dans la fonction manducatrice.

Deux grands principes de base peuvent être choisis :

  •    La géométrie dentaire : rapportée au naturel, c’est le nombre d’or et la symétrie, elle peut aussi être en lien avec des notions culturelles et varier en fonction des effets de modes.
  •    Le bio mimétisme : le bio mimétisme et l’outil biomimétique qui s’y rapporte demandent explicitement de se rapprocher artificiellement au plus prêt du naturel : la morphologie dentaire existante et ses propriétés optiques propres.

Or si la fonction devait créer l’organe, le plus réaliste serait de copier celle-ci pour obtenir la morphologie la plus exacte. Notre démarche consiste à proposer une approche de l’esthétique par la morphologie.

Les moyens cliniques

Si l’optique et la morphologie sont les moyens conceptuels pour aborder l’esthétique, les préparations et le choix du matériau de recouvrement en sont les aspects purement techniques.

Stratégie de préparation

Les préparations dentaires sont à la base du résultat esthétique final obtenu :

  •    En donnant la forme du support, elles influencent l’épaisseur du matériau, le profil d’émergence et la forme globale de la prothèse.
  •    Elles conditionnent le résultat optique et la morphologie générale12.

Le choix des matériaux

Quel que soit la technique utilisée (CFAO directe, indirecte ou technique traditionnelle) le choix, aujourd’hui très large, n’est plus un critère d’exclusion d’un moyen par rapport à un autre et dépend de la situation clinique et des habitudes du clinicien. La qualité du matériau et de sa finition conditionne le résultat final. C’est le critère le plus mis en avant quand il s’agit d’évoquer la médiocrité esthétique de la CFAO directe.

Il faut pourtant de nombreuses étapes dans un traitement dentaire : diagnostic de la lésion et stratégie de préparation, mise en condition tissulaire gingivale, traitement du support, conception informatique (à l’identique de la dent existante), usinage dans des blocs céramiques de haute translucidité, avec possibilité d’avoir un dégradé dans la teinte.

L’étape de finition est simplement technique et demande une phase d’apprentissage dans le polissage mécanique ou le glaçage.

Esthétique par intégration

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La morphologie

Les concepts de CAO

La cfao directe permet de copier les formes, les états de surface et la structure externe des dents présentes sur l’arcade du patient. L’attente d’esthétique par intégration est facilitée par ce système de clonage tridimensionnel ou 3D.

La démarche Bio-générique assistée par ordinateur est un moyen simplifié d’envisager la dentisterie à visée esthétique dès lors que le clinicien peut choisir d’intégrer une prothèse unitaire réalisée à partir de la copie morphologique 3D d’une dent adjacente naturelle symétrique après conversion par effet miroir.

Cette technique assure une approche esthétique par copie, avec une reproduction exacte des volumes, allant des contours généraux, des lignes de transition jusqu’à l’état de surface.

Avec cette technologie, l’intégration d’une copie créée à partir de formes existantes, est largement facilitée.

Lorsque cette technique n’est pas réalisable, le praticien va utiliser une base de données morphologiques correspondant aux caractéristiques structurelles générales de la dent à reconstruire.

Selon son degré d’évolution, le logiciel, va faire une proposition esthétique que le clinicien validera ou modifiera manuellement, en prenant visuellement modèle sur les adjacentes, à l’aide d’outils virtuels 3D.

Certains automatismes informatiques ajustent la morphologie de la dent théorique en relevant certaines caractéristiques topographiques des dents adjacentes. Ces modes informatiques s’appellent biogénérique avec le Cerec, et autogenèse avec l’ E4D ou le système Planméca.

La dent théorique informatique se pose sur la limite fixée par la préparation dentaire et se construit selon l’axe de préparation.

Son périmètre est circonscrit par :

  • les points de contacts des adjacentes
  • la reconnaissance des altitudes des cuspides des adjacentes permet d’extrapoler des valeurs plausibles de hauteurs de cuspides pour la dent théorique.
  • un système informatique apparenté à la reconnaissance permet de caler « l’éruption de la dent théorique » sur la surface antagoniste. Celle-ci a été modélisée au préalable à partir de l’empreinte optique des surfaces antagonistes ou sur celle du mordu occlusal en silicone réalisée unitairement sur la préparation.

Les moyens des logiciels

  • L’enregistrement mordu « statique » : il est en fait dynamique sur le dernier millimètre de fermeture autant en latéralité qu’en propulsion-rétrusion, et assimilable à une technique macro FGP13 – 14.
  •    L’enregistrement des arcades mises avec en relation par reconnaissance de formes, donc statique pure. Seul le dernier contact est pris en compte. La cinétique naturelle est totalement écartée avec ce type de mise en occlusion.
  •    L’enregistrement FGP modélisé par CAO
  •    L’esthétique par auto copie : la corrélation
  •    L’esthétique par copie avec effet miroir ou non : la Reproduction

L’optique

Choix de la céramique

La vitro céramique enrichie de feldspath ou de leucite semble être le choix le plus simple, biocompatible et en parfaite adaptation avec l’usure de l’émail elle assure un rendu esthétique naturel. Ce sont des céramiques à forte matrice vitreuse utilisées en clinique depuis plus de trente ans. Leur rigidité initiale est une des plus faible parmi les céramiques usinables actuelles, mais traitées avec des préparations bien structurées, elles confèrent aux restaurations une résistance à la fracture égale ou supérieure à celle de la dent naturelle.

Il existe de nombreuses autres catégories de blocs dont la masse vitreuse et plus faible, impliquant une cristallisation plus forte, ce sont le dissilicates de lithium en haute ou basse translucidité (Emax cad), des céramiques renforcées en zircones (Suprinity)… la liste n’es pas exhaustive. Les offres sont de plus en plus larges sur le marché, en mettant en balance qualités mécaniques et qualités optiques, le choix est adapté aux différentes situations cliniques et aux différents supports.

Choix du bloc

La préparation gère les volumes en fonction du support.

Il n’y a pas de standard technique ou informatique, c’est un facteur humain et non informatique.

Le choix des blocs de céramiques se fait en fonction de leurs caractéristiques spécifiques : translucidité, teinte, pouvoir mimétique. Le praticien doit les connaitre pour faire son choix. Il doit aussi savoir les travailler en conformité avec ses propres attentes.

De façon générale, il est plus simple de réduire le nombre de types de céramiques utilisées et de s’appuyer sur les critères et les volumes de préparation codifiés pour simplifier et garantir une bonne prévisibilité du résultat final.

Maquillage et glaçage

Le polissage mécanique maîtrisé conserve l’état de surface de la céramique.

En microscopie à force atomique, l’état de surface polie est celui qui présente le moins de rugosité de surface par rapport au glaçage et à la dent naturelle.

Le maquillage aide à obtenir les caractérisations spécifiques présentes sur les dents voisines.

Esthétique par reconstruction globale

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Les canons de l’esthétique, les lignes du sourire sont implicitement standardisés pour correspondre à des phénomènes de mode mais aussi pour les rendre facilement accessibles aux catégories de traitements prédéfinies.

Le praticien va utiliser la CAO pour concevoir et pré-visualiser le projet esthétique global. Il imagine une représentation esthétique adaptée à son patient.

Plusieurs logiciels d’aide à la décision esthétique de type Smile Design commencent à faire leur apparition sur le marché. Ils peuvent se trouver intégrés aux logiciels de CAO.

Le projet esthétique peut avoir pour objet une restructuration complète de blocs incisivo- canins ou d’arcades complètes.

Il ne s’agit plus d’intégrer une prothèse dans une bouche principalement constituée de dents naturelles mais de recréer la totalité du système dentaire, de l’intégrer dans un projet esthétique plus large s’adressant au soutien des structures composant le visage.

Le plan bi pupillaire, le corridor buccal et la ligne du sourire sont les données très souvent citées en référence dans les reconstructions esthétiques.

Elles tiennent compte seulement d’une partie des déterminants antérieurs de l’occlusion.

Une reconstruction totale doit prendre en charge la modification de la dimension verticale et du plan occlusion. Cela entraine des modifications directes du visage et souvent de la posture du sujet15 – 16 – 17.

En CFAO directe comme en dentisterie conventionnelle, l’examen clinique, les photographies et l’étude des moulages font partie intégrante du plan de traitement.

Une étude céphalométrique complète le bilan clinique et donne une valeur des modifications possibles de la DVO.

En technique directe, le praticien travaille dans les conditions naturelles de fonctionnement neuromusculaire de l’articulation temporo-mandibulaire. Les modifications occlusales sont apportées au fur et à mesure de la reconstruction à partir de cales occlusales déterminant l’augmentation de la DVO et la nouvelle position de la mandibule. Les cales sont assimilées à la nouvelle morphologie des tables occlusales des dents cuspidées et sont remplacées au fur et à mesure en technique de corrélation par des reconstructions céramiques, sans aucun transfert des données vers des modèles ou un simulateur.

Les corrections de l’occlusion (augmentation de la dimension verticale, équilibration du plan d’occlusion et des courbes d’occlusion) se traitent lors d’un seul rendez vous.

Esthétique et fonction sont ainsi gérées en séance unique.

Conclusion

L’esthétique dentaire par CAO et FAO dépasse le simple cadre de l’aspect optique et colorimétrique des restaurations qui ne dépend que des matériaux et des techniques de leurs traitements.

Il est important d’intégrer la notion de morphologie de surfaces et de formes par copie fidèle des formes de la nature, en considérant que pour les notions d’esthétique, un concept de biomimétique forte peut être appliqué.

L’informatique copie strictement des critères naturels, des états de surfaces et grandes lignes de constructions aux lignes de transitions morphologiques, pour obtenir un effet naturel avec un matériel synthétique.

Que le projet esthétique soit axé sur un bio mimétisme par copie ou sur une refonte plus globale des arcades et de leur environnement, la CFAO permet de définir la structure et les formes de la prothèse tout en «travaillant» la céramique de façon précise y compris lors de réalisations de très faibles épaisseurs. Le choix des matériaux céramiques établi en fonction de leur luminosité, de leur teinte, et de leur saturation va renforcer et compléter le résultat esthétique.

L’ordinateur ne fait pas tout, la partie décisionnelle reste humaine.

À lire

1. Manhart J, Chen HY, Hamm G, Nickel R. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004;29:481- 508.
2. Veneziani M. Adhesive restorations in the posterior area with subgingival cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. Eur J Esthet Dent. 2010 Spring;5(1):50-76.
3. Paul SJ. Smile analysis and facebow transfer: enhancing aesthetic restorative treatment. Pract Proced Aesthet Dent. 2001 Apr;13(3):217-22; quiz 224.
4. Talarico G, Morgante E. Psychology of dental esthetics: dental creation and the harmony of the whole. Eur J Esthet Dent. 2006 Winter;1(4):302-12.
5. Romeo G, Bresciano M. Diagnostic and technical approach to esthetic rehabilitations. J Esthet Restor Dent. 2003;15(4):204-16.
6. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent. 1973 Apr;29(4):358-82.
7. Romeo G, Bresciano M. Diagnostic and technical approach to esthetic rehabilitations. J Esthet Restor Dent. 2003;15(4):204-16.
8. Rasetto FH, Driscoll CF, Prestipino V, Masri R, von Fraunhofer JA. Light transmission through all-ceramic dental materials: a pilot study. J Prosthet Dent 2004;91:441–6.
9. Raptis NV, Michalakis KX, Hirayama H. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006 Feb;26(1):31-41.
10. Peixoto RT, Paulinelli VM, Sander HH, Lanza MD, Cury LA, Poletto LT. Optical behavior of current ceramic systems. Light transmission through porcelain. Dent Mater. 2007 Nov; 23(11):1363-8. Epub 2007 Jan 4.
11. Yao JW, Li SG, Lin CJ. Evaluation of three transmission parameters of dental opal porcelains and the correlations among parameters .Article in Chinese Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2008 Jun; 26(3):279-83.
12. Raynal J. Les préparations assistées par guidage. Stratégie Prothétique. mai-juin 2011 vol 12, n° 3
13. Meyer SF. The generated path technique in reconstruction dentistry. Part II: Fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1959 May-Jun 9(3):432-40.
14. Dawson , P.E. Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems. C. V. Mosby, St. Louis, 1974. Chapter 19, Functionally generated path techniques for recording border movements intraorally, pp 248-274.
15. Studer S, Zellweger U, Schärer P. The aesthetic guidelines of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 May;8(4):333- 41; quiz 342.
16. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. J Prosthet Dent. 2008 May;99(5):333- 9.
17. Fradeani M. Evaluation of dentolabial parameters as part of a comprehensive esthetic analysis. Eur J Esthet Dent. 2006 Apr;1(1):62-9.

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A propos de l'auteur

Dr. Bertrand BENNASAR

Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire à la faculté d'Odontologie de Montpellier
Praticien libéral

Dr. Jacques RAYNAL

Docteur en Chirurgie Dentaire
Président du CFAO - CADCAM
Praticien libéral

Dr. Michel FAGES

Docteur en Chirurgie Dentaire
Maître de Conférences des Universités d'Odontologie de Montpellier

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