Bridges collés cantilever dans un cas d’agénésie des incisives latérales maxillaires

Introduction

L’agénésie des incisives latérales est une anomalien relativement fréquente, avec une prévalence comprise entre 1 et 3 % selon les études.[1] Elle se caractérise, comme dans certaines situations post-traumatiques, par l’absence d’une ou deux dents dans le secteur antérieur.

Si l’agénésie est détectée lors de l’enfance ou de l’adolescence, il est souvent possible de fermer les espaces de manière orthodontique en mésialant la canine en position d’incisive latérale et en la maquillant pour qu’elle prenne l’aspect de cette dernière (coronoplastie, résines composite, …). Si l’orthodontie n’est pas choisie ou si le patient est pris en charge à un âge plus avancé avec une thérapeutique orthodontique plus complexe à mettre en oeuvre, deux solutions prothétiques fixes peuvent être envisagées : les restaurations implanto-portées ou dentoportées avec réalisation d’un bridge collé cantilever. Quelle que soit la thérapeutique, il s’agit toujours d’un challenge pour le praticien et le prothésiste du point de vue de l’intégration esthétique.

Pour la thérapeutique implantaire, il existe un important recul clinique. a 10 ans, le taux de survie est en effet d’environ 96 %.[4] Le taux de succès à 5 ans oscille quant à lui entre 75 % et 100 %. La différence entre ces deux dernières valeurs vient du fait qu’il est parfois difficile d’obtenir un succès esthétique total, notamment dans le secteur antérieur.[5] Il faut cependant avoir à l’esprit que la pose d’un implant peut ne pas être réalisable en cas de contre indications médicales. Une chirurgie implantaire peut aussi nécessiter des aménagements tissulaires (osseux et gingivaux) au préalable, ce qui augmente le temps et le coût du traitement. Par ailleurs, la solution implantaire peut s’avérer problématique chez les patients adolescents et les jeunes adultes pour lesquels la croissance est souvent incomplète.[6] Elle peut l’être aussi chez l’adulte présentant une croissance faciale résiduelle, notamment chez les patients hyperdivergents.[7] Ces phénomènes de croissance se traduisent dans le temps par une perte de l’harmonie des lignes des collets et par un décalage des bords incisifs au niveau de la prothèse implanto-portée par rapport aux dents naturelles adjacentes. La réintervention peut alors être délicate voire extrêmement difficile.

La solution alternative du bridge collé correspond aujourd’hui à la réalisation d’un bridge cantilever tout céramique avec une seule ailette.[8,9] a 10 ans, le taux de survie est de 98 % et le taux de succès de 90 %.[10] Un recul de 15 ans donne même un taux de survie excellent de 95 %.[11] Le bridge collé est intéressant par sa mise en œuvre simple qui évite d’éventuels protocoles chirurgicaux trop invasifs.[8] Le pontique suit quant à lui l’évolution de la croissance, et cette thérapeutique peut donc être utilisée sur des patients jeunes.

Il importe en outre de noter qu’en cas de complication, la réintervention est relativement facile.[12] Cette solution présente enfin un excellent rapport cout/efficacité.[8] Cette thérapeutique a émergé grâce à l’évolution des techniques de collages et l’amélioration des propriétés optiques et mécaniques des céramiques.[9] En termes de matériau, l’armature en céramique peut être soit de la zircone, soit du disilicate de lithium et sera généralement stratifiée avec de la céramique feldspathique. Grace aux propriétés mécaniques de la zircone, la section de la connexion pourra avoir une surface minimale de 6 mm2 avec une très faible probabilité de fracture. L’inconvénient de cette céramique est le risque de décollement même si le recollage demeure souvent possible. Concernant le disilicate de lithium, son point faible est le risque de fracture au niveau de la connexion du fait de ses moindres propriétés  mécaniques.C’est la raison pour laquelle il est nécessaire d’avoir au minimum une section de 12 mm2. En revanche, il possède un meilleur potentiel de collage et de meilleures propriétés optiques en particulier pour les dents translucides et lumineuses. [8,9]

Présentation du cas clinique

Une jeune femme de 28 ans vient en consultation pour résoudre un problème d’inconfort esthétique. Cette patiente présente en effet une agénésie des deux incisives latérales maxillaires qui ont été remplacées il y a 8 ans par deux bridges collés céramo-métalliques à 2 ailettes (fig. 1 à 3).

Fig. 1 : vue vestibulaire de la situation initiale.

Fig. 2 : bridge collé céramo-métallique en site de 12./ Fig. 3 : bridge collé céramo-métallique en site de 22.

Ils se sont tous deux décollés à plusieurs reprises ce qui a entrainé pour la patiente une gêne sur le plan social. Un praticien a judicieusement sectionné l’ailette sur 23 pour diminuer le risque de décollement (fig. 4). De plus, la patiente indique être aussi dérangée par le manque d’uniformité entre 12 et 22 au niveau de leur forme et de leur teinte, ainsi que par l’aspect grisé dur bord incisal de 21 dû à la présence de l’ailette métallique en palatin de cette zone. Elle souhaite maintenant se diriger vers une solution implantaire sur ces 2 sites. Une tomographie volumétrique numérisée lui a alors été prescrite afin d’évaluer les volumes osseux.

Analyse clinique et radiologique

L’âge de la patiente permet d’envisager une solution implantaire. Même si la patiente n’a pas un profil hyperdivergent, le risque d’une croissance résiduelle dans les années à venir reste cependant à prendre en considération.

L’état parodontal des dents bordant l’édentement est bon puisqu’il n’existe aucune inflammation gingivale ni aucune mobilité dentaire. Il existe une concavité vestibulaire assez marquée en site de 12, alors qu’elle est plus discrète en site de 22 (fig. 4). L’occlusion ici est favorable puisqu’il y a la présence d’un léger surplomb dans le secteur antérieur (fig.4). aucune para fonction dentaire n’est retrouvée chez cette patiente.

Fig. 4 : situation occlusale et parodontale initiale.

Après une analyse radiologique, la situation actuelle ne permet pas directement la mise en place d’implants du fait de la finesse des crêtes osseuses qui est majorée en site de 12 (fig. 5 et 6). Il faudrait donc réaliser une régénération osseuse guidée préimplantaire, ainsi que des greffes de tissu conjonctif en site de 12 et 22 pour épaissir le parodonte.

Fig. 5 : volume osseux en site de 12./ Fig. 6 : volume osseux en site de 22.

Décision thérapeutique

Il possible de proposer à la patiente la thérapeutique implantaire ainsi que la réalisation de nouveaux bridges collés. Mais cette fois-ci, il s’agirait de bridges collés cantilever tout céramique. Le fait de réaliser une seule ailette et de choisir comme matériaux la céramique, ici en l’occurrence le disilicate de lithium, limiterait le risque de décollement.[8] Les deux solutions sont présentées à la patiente et les deux devis lui sont détaillés. Il est lui ai néanmoins expliqué que la préférence personnelle du praticien se dirige plutôt vers les bridges collés cantilever. Celle-ci est fondée sur la simplicité et le temps court de mise en oeuvre, le rapport cout/bénéfice/risque (greffes osseuses non nécessaires), le risque de croissance résiduelle non négligeable, le bon pronostic des restaurations, et les possibilités de réintervention. alors que la patiente avait initialement une demande implantaire, elle décide finalement d’opter pour la réalisation de deux bridges collés cantilever tout céramique.

Mise en oeuvre clinique

Une greffe de tissu conjonctif par tunnelisation avec prélèvement rétro tubérositaire est faite préalablement à la phase prothétique au niveau de 22 puis de 12 (fig. 7). L’objectif de cet aménagement tissulaire est de corriger les concavités en regard de ces sites. Même si ces greffes ne sont pas indispensables, elles permettent d’obtenir un résultat plus harmonieux avec une meilleure intégration esthétique.

Fig. 7 : greffe de tissu conjonctif par tunnelisation en site de 12 quatre semaines après avoir fait le site de 22.

Après 2 mois de maturation des tissus, il est possible d’observer une diminution significative de la concavité vestibulaire au niveau 12 et une disparition complète au niveau de 22 (fig. 8).

Fig. 8 : diminution de la concavité vestibulaire au niveau 12 et disparition complète au niveau de 22.

Les bridges collés céramo-métalliques sont alors déposés de manière définitive, puis une préparation des logements des futurs pontiques est effectuée. Pour se faire, la forme festonnée du profil gingival est dessinée à la fraise boule, puis une gouttière thermoformée comprenant les dents manquantes est positionnée pour finir de façonner les tissus (fig. 9). Cette gouttière joue aussi le rôle de restaurations provisoires.

Fig. 9 : gouttière thermoformée permettant de façonner les tissus et de jouer le rôle de restaurations provisoires.

Après un mois, le conditionnement tissulaire est optimal (fig. 10), des petits composites cervicaux sont réalisés en distal de 11 et 21 pour rendre les dents moins triangulaires. Les préparations palatines à minima des incisives centrales sont reprises et une empreinte est réalisée (fig. 11).

Fig. 10 : logements des futurs pontiques après 1 mois de façonnement tissulaire./ Fig. 11 : empreinte des préparations et des logements des futurs pontiques.

Au laboratoire sont ensuite coulés les modèles sur lesquels il possible d’observer les préparations caractéristiques pour bridge collé cantilever [6] au niveau des faces palatines des incisives centrales (fig. 12).

Fig. 12 : préparations caractéristiques pour bridge collé cantilever.

Le céramiste (Jérôme Bellamy) réalise ensuite les armatures des restaurations en disilicate de lithium (GC InitialTM LiSi Press) qu’il stratifie avec une céramique cosmétique (GC InitialTM LiSi) (fig. 13 et 14).

Fig. 13 : bridges collés cantilever en disilicate de lithium stratifié./ Fig. 14 : bridges collés cantilever sur le modèle de travail en vue palatine.

Il confectionne également des clefs de repositionnement (fig. 15) qui permettront par la suite la bonne mise en place des éléments prothétiques en bouche.

Fig. 15 : bridges collés cantilever et leur clé de repositionnement sur le modèle de travail.

Après l’essayage et la validation des restaurations, le champ opératoire est mis en place (fig. 16) afin de procéder au collage.

Fig. 16 : mise en place du champ opératoire.

Les limites de préparation supra-gingivales sont bien visibles et accessibles (fig. 17).

Fig. 17 : limites de préparation bien visibles et accessibles après la mise en place de la digue.

Les bridges cantilever sont alors collés en utilisant les clefs de repositionnement nécessaires à leur bonne mise en place (fig. 18 à 20).

Fig. 18 : collage des restaurations à l’aide des clés de repositionnement/ Fig. 19 : vue vestibulaire des bridges cantilever en place juste après collage./ Fig. 20 : vue palatine des bridges cantilever en place juste après collage.

Un contrôle à 6 mois permet de mettre en évidence la bonne intégration esthétique et parodontale des restaurations (fig. 21 à 24). Le résultat obtenu a répondu de manière satisfaisante à la demande de la patiente.

Fig. 21 : vue vestibulaire de la situation finale à 6 mois./ Fig. 22 : bridge collé cantilever en site de 12 à 6 mois./ Fig. 23 : bridge collé cantilever en site de 22 à 6 mois./ Fig. 24 : vue palatine des bridges cantilever à 6 mois.

Conclusion

Le bridge collé cantilever présente dans la littérature des taux de succès et de survie importants qui en font une solution fiable à long terme. Il constitue une thérapeutique alternative à l’implant dans les cas d’agénésie des incisives latérales. Il permet d’éviter des aménagements osseux pré-implantaires souvent nécessaires. Il trouve une forte indication chez les patients jeunes pour lesquels la croissance est incomplète ainsi que chez l’adulte du fait de l’existence d’une croissance faciale résiduelle pouvant amener à des problèmes esthétiques en cas de thérapeutique implantaire. Pour les bridges collés, la réintervention est le plus souvent facile comme l’illustre ce cas clinique. Cette solution laisse enfin la possibilité de la mise en place d’un implant à long terme avec sûrement l’opportunité pour le patient de profiter de techniques et de matériaux d’avenir.

Bibliographie

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2. Priest G. The treatment dilemma of missing maxillary lateral incisors-Part I: Canine substitution and resinbonded fixed dental prostheses. J Esthet restor Dent. 2019 Jul;31:311-8.
3. Priest G. The treatment dilemma of missing maxillary lateral incisors-Part II: Implant restoration. J Esthet restor Dent. 2019 Jul;31:319-26.
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9. tirlet G, Attal JP. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium raisons du choix et mise en oeuvre clinique, réalités Cliniques. 2015;26:35-46. 10. Kern M, Passia n, Sasse M, Yazigi C. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent. 2017;65:51-5.
10. Kern M. Fifteen-year survival of anterior all-ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses. J Dent. 2017;56:133-5.
11. Dagba A, Makhoul r. Bridge collé cantilever : une véritable alternative pour les agénésies d’incisives latérales maxillaires. rev Orthop Dento Faciale 2019;53:195-207.