La réhabilitation esthétique et fonctionnelle dans le domaine dentaire est certainement un défi à de nombreux points de vue.
Jusqu’à présent, la tendance était d’intégrer l’approche numérique à notre pratique quotidienne uniquement pour les petites restaurations telles que les bridges ou les couronnes ou encore pour la planification implantaire. Parmi les motivations les plus importantes nous nous souvenons certainement de la difficulté à garantir une précision absolue du scan intra-oral sur l’arcade entière, et plus encore, la difficulté à placer les arcades numérisées dans l’espace. Cette dernière difficulté a été en partie contournée par une approche mixte dans laquelle, après les empreintes prises avec la technique traditionnelle et la prise de l’arc facial, les modèles déjà orientés dans l’espace ont été scannés ou même les wax-up ont été réalisés, puis les étapes de la réhabilitation ont été poursuivies avec l’approche numérique.
Dans l’analyse esthétique du patient, les aspects esthétiques liés à l’édentation sont évidents, ce qui entraîne une perte de support labial et de dimension verticale (DVO).
Les difficultés de l’approche mixte sont liées au timing, certainement plus long, et aux erreurs découlant de cette conversion traditionnelle-numérique.
L’approche entièrement numérique inclut, en plus du balayage des arcades, leur orientation dans l’espace, toujours avec une technique numérique, générant ce que l’on peut définir comme “Le patient virtuel”
L’examen intra-oral met en évidence des arcades peu atrophiées, bien qu’avec un contour particulièrement irrégulier, probablement généré par les extractions que le patient signale avoir effectué environ 2 mois auparavant.
Cette approche permet de combiner de nombreuses données provenant de sources différentes afin de créer un patient entièrement numérique à partir du scan de la tête du patient orienté selon le PSN (position de la tête naturelle). Pour générer le patient virtuel, les données acquises sont les suivantes:
- scan du visage
- scan des arcades dentaires
- relations inter-arcades
- analyse de la dynamique mandibulaire
- les fichiers DICOM des arcades où les traitements sont nécessaires, y compris la position des implants ou la chirurgie osseuse.
1- Dans le CBCT de l’arcade inférieure, on note un volume osseux suffisant pour recevoir 6 implants 2- Dans l’arcade supérieure, le volume osseux est tout aussi bon, même si une légère élévation de sinus dans les zones postérieures sera probablement effectuée.
Vous trouverez ci-dessous les principales étapes d’une réhabilitation complète sur implants dans un cas d’édentation totale. D’après l’entretien préliminaire, le patient ne semble pas avoir de pathologie limitant la réhabilitation totale sur implants et concentre son attention sur la fonctionnalité et la durabilité de la réhabilitation elle-même.
Dans ce cas, le guide radiologique peut être générée avec une approche numérique directe ou, en raison des coûts très élevés de la prothèse mobile numérique, par une approche traditionnelle.
L’évaluation esthétique du patient avec la nouvelle prothèse à partir de laquelle le guide radiologique a été obtenu met en évidence une esthétique optimale avec un support labial adéquat et une nouvelle dimension verticale d’occlusion (DVO) parfaitement adaptée aux proportions du visage.
En chirurgie implantaire, en plus de l’évaluation dimensionnelle des bases osseuses, il est essentiel de prévisualiser le contour de la prothèse ultérieure, en particulier dans les cas complexes de réhabilitation complète.
Le guide radiologique à utiliser doit reproduire à 100 %, les exigences esthétiques de la réhabilitation finale afin de placer les implants par rapport à la restauration prothétique ultérieure et non aux bases osseuses existantes.
Il sera également important de mettre en évidence la future gencive marginale libre (MGF) afin de pouvoir évaluer avec précision le besoin éventuel de régénération ou de résection et, par conséquent, de brosser un tableau très précis du traitement avant de commencer la phase chirurgicale.
En cas d’édentement complet, la phase de numérisation complète du patient est souvent différée lors de la réalisation de la prothèse définitive.
Sur ces images, il est possible d’évaluer les différentes phases de la conception chirurgicale en fonction du guide radiologique généré selon le profil prothétique idéal. Dans ce cas, l’évaluation de la future genvive libre marginale par rapport au volume de l’os et à la ligne du sourire a mis en évidence le besoin de résection afin de masquer la jonction entre la céramique rose et les tissus du patient.
Chargement immédiat des provisoires après la phase chirurgicale.
Dans cette phase, comme indiqué ci-dessus, la phase de numérisation commence à partir de l’analyse faciale.
Dans le scan du visage, il sera important d’acquérir plusieurs.
Patient en position naturelle de la tête pendant le balayage d’orientation du visage dans l’espace.
En cas d’édentement complet, la phase de numérisation complète du patient est souvent différée lors de la réalisation de la prothèse définitive.
Dans cette phase, comme indiqué ci-dessus, la phase de numérisation commence à partir de l’analyse faciale.
Dans le scan du visage, il sera important d’acquérir plusieurs expressions :
- position de repos
- sourire léger, moyen et large
- positions pour l’analyse phonétique (par exemple, son “F”)
Scans des différentes expressions du visage du patient avec les provisoires insérées au moment de la chirurgie.
Scan facial avec fourche de transfert de la position de l’arcade sur le visage du patient.
Enregistrement des mouvements fonctionnels du patient pouvant permettre un réglage idéal de l’articulateur virtuel.
Toutes ces expressions peuvent être rappelées à tout moment afin de permettre des évaluations esthétiques lors de la réalisation de la prothèse finale.
Plusieurs numérisations du visage du patient seront ensuite alignées à travers la fourchette de numérisation située à l’intérieur du visage du patient. Dans les scans, vous pouvez également visualiser certaines vis d’ostéosynthèse pour l’assemblage numérique.
Le patient Virtuel nous permet de réaliser des évaluations optimales et précises de l’orientation idéale du plan occlusal, aussi bien en vision frontale (parallèle à l’horizon considéré comme la position de la tête naturelle), qu’en vision latérale parallèle à la ligne “point sous nasal-tragus”.
La numérisation complète du patient se poursuit avec le scan des arcades dentaires : 3 scans par arcade en plus des scans de l’enregistrement occlusal.
- numérisation avec les provisoires
- numérisation des tissus uniquement
- numérisation avec les “scan-bodies”
Dans ce cas, il est d’une importance fondamentale d’évaluer la possibilité ultérieure d’aligner les différents balayages entre eux.
Dans de nombreux cas, il est utile de placer de petites vis d’ostéosynthèse capables de donner des références précises pendant la phase d’assemblage numérique du patient.
La création du patient numérique, avec la possibilité de rappeler également les différentes expressions faciales, permet une véritable approche d’équipe de la réhabilitation esthético-fonctionnelle.
Dans les images suivantes, il est possible d’évaluer les relations esthétiques entre les lèvres du patient et le nouveau profil prothétique numérique. Ce type d’approche facilite à la fois l’évaluation esthétique générale et une orientation optimale du plan occlusal.
Le patient numérique permet des évaluations esthétiques précises, garantissant une véritable approche d’équipe.
Le patient virtuel permet également la possibilité d’effectuer des évaluations phonétiques afin d’appréhender le bon positionnement du bord des incisives centrales Le réglage individuel de l’articulateur numérique permet d’effectuer des évaluations fonctionnelles précises.
Une fois la modélisation de la réadaptation numérique terminée, un fichier STL sera créé à partir duquel un prototype sera créé en PMMA (polyméthylméthacrilate) afin d’évaluer la restauration prévue dans l’environnement numérique du patient.
Prototype PMMA avec base Titane séparée pour le scellement et la passivation intraorale
Dans ce cas, la restauration définitive a été faite de manière monolithique avec une petite stratification seulement du côté vestibulaire afin de garantir la résistance maximale de la restauration.
Outre les évaluations esthétiques et fonctionnelles, ce prototype nous permettra, par une fixation intra-orale des bases en titane, une passivation de la structure qui sera ultérieurement réalisée en Zircone.
La restauration finale met en évidence une bonne intégration avec les lèvres et une esthétique naturelle.
Une fois que toutes les évaluations et corrections éventuelles sur le prototype de PMMA ont été faites, nous procéderons à la restauration finale, qui sera conçue selon les exigences esthétiques et les attentes du patient. Pour les restaurations en zircone, nous pouvons essentiellement évaluer 2 approches:
- Approche essentiellement monolithique avec seulement une petite stratification buccale pour les éléments frontaux
- Approche avec structure en zircone à haute résistance et création subséquente de prothèses unitaires en zircone translucide (zircone cubique) qui seront fixées à la structure sous-jacente avec glaçage céramique.
Les retouches occlusales lors de la livraison sont généralement très limitées voire inexistantes, en particulier si l’essai du prototype a été effectué correctement
Bien que la première approche garantisse une structure très durable et moins coûteuse, l’option des prothèses unitaires permet d’obtenir une esthétique certainement beaucoup plus naturelle en ce qui concerne la translucidité des éléments dentaires.
Esthétique finale de la restauration à 6 mois.
Conclusion
L’approche numérique de la réhabilitation esthético-fonctionnelle à travers le concept du patient virtuel garantit une approche d’équipe avec de nombreux avantages en termes de communication entre les différents membres de l’équipe soignante.
Les avantages les plus importants sont certainement liés à la possibilité de localiser la position du bord des incisives centrales de manière prévisible, ainsi que d’obtenir l’orientation optimale du plan occlusal à la fois pour des raisons esthétiques et fonctionnelles.
Les nouvelles générations de zircone ont également permis, grâce à l’approche monolithique notamment, une amélioration esthétique notable tout en garantissant une grande résistance. À l’avenir, cette approche totalement numérique deviendra de plus en plus populaire, garantissant une augmentation globale de la qualité des restaurations, tant du point de vue esthétique que fonctionnel.
Remerciements au laboratoire MDT Antonio Corradini – Zirkonzahn Education Center
