Le Distal Active Concept (DAC) est un traitement fixe multiattaches qui permet la correction de la malocclusion de classe II molaire sans extractions et sans recours à des forces extra-orales.
Le concept a été développé par le Dr Jean-Jacques Aknin qui l’a présenté la première fois en 1995.
Cette thérapeutique peut s’appliquer en denture mixte, adolescente et adulte. Il s’agit d’une thérapie combinée qui utilise l’unité dento-alvéolaire comme matrice fonctionnelle et corrige les rapports de classe II en promouvant simultanément la croissance mandibulaire.
Le concept comprend un système d’élastiques de classe II, ressorts et cales. Plusieurs études comparatives mettent en évidence une réponse de croissance mandibulaire positive, comparée aux techniques classiques de correction de classe II.
Le distal active concept
L’approche thérapeutique créé par J.-J. Aknin vise la correction de la malocclusion de classe II, 1 et 2 d’angle sans extractions orthodontiques ni recours à auxiliaires extra-oraux : la correction dento-alvéolaire des rapports de classe II est corrigée dans le même temps et favorise la correction squelettique. Ainsi, il s’agit d’une « pseudo-distalisation molaire », puisque c’est grâce à l’effet orthopédique obtenu de propulsion et croissance mandibulaire que les rapports de classe II sont corrigés.
La thérapeutique peut être mise en place chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte, et permet la correction rapide en ce qui concerne la correction dento-alvéolaire et réponse mandibulaire. En moyenne, la malocclusion est corrigée en 10 semaines, dépendant de l’amplitude de la correction nécessaire. La réponse mandibulaire est d’autant plus significative si le patient présente encore du potentiel de croissance.
L’enfant
La correction de la malocclusion de classe II chez l’enfant se réalise en 2 phases : la première phase en denture mixte, qui dure entre 9 et 12 mois, suivie de contention et une deuxième phase de traitement en denture adolescente, qui dure environ 18 mois.
En denture mixte, les séquences de traitement comprennent : le nivellement et la correction du sens vertical, suivi de distalisation molaire et la correction de la classe II. Sont appareillées, les canines maxillaires de lait, si présentes, pour une meilleure stabilité et les quatre incisives permanentes. La mise en place de cales et arc lingual à la mandibule permet le déverrouillage de son potentiel de croissance et le renfort de l’ancrage.
La mécanique de distalisation consiste à la mise en place d’un arc muni d’éperons, stops et ressorts NiTi à spires alternées. Le ressort agit en reculant (ou stabilisant) la première molaire maxillaire. Le port de traction intermaxillaire double se fait le temps de correction de la classe II molaire, entre 5-10 semaines, pour provoquer la propulsion mandibulaire.
A la fin du traitement précoce, le sens sagittal sera hyper-corrigé et lors de la reprise en deuxième phase, la correction sera de faible amplitude et moins longue.
Fig.1 : DAC en denture mixte. Image réalisée par Tobji S. Arc lingual fixé (soudé) sur les bagues de 36 et 46 et en contact avec la face linguale des incisives mandibulaires
L’adolescent
Lors de l’évolution des deuxièmes molaires, le traitement peut être entrepris. Au maxillaire, les premières molaires et deuxièmes pré-molaires ne sont pas appareillées. Comme en denture mixte, la présence de cales à la mandibule associée à la double mécanique de classe II provoque un repositionnement vertical du condyle qui libère la croissance mandibulaire. La croissance condylienne et verticale du ramus est secondaire et adaptative à la réponse musculaire.
Fig.2 : DAC en denture adolescente et adulte jeune pendant distalisation. Image réalisée par Tobji S.
La croissance mandibulaire et le DAC
En thérapeutique DAC, l’intérêt de l’intervention en phase active d’éruption dentaire, et ainsi en phase de croissance alvéolaire, est l’expression du potentiel de croissance mandibulaire. Selon Moss, la mandibule est divisée en six unités micro-squelettiques, qui répondent à une matrice fonctionnelle. La zone alvéolaire est l’unité ciblée par la thérapeutique DAC.
Les factures qui contribuent positivement à la réponse de croissance mandibulaire sont :
le déverrouillage articulaire et antérieur par intermédiaire des cales, par l’activation de la matrice fonctionnelle musculaire et suppression de verrous occlusaux ;
- la sollicitation de la croissance maxillaire postérieure, au niveau tubérositaire, par intermédiaire des ressorts en compression ;
- l’activation de l’unité microsquelettique dento-alvéolaire qui intervient dans la croissance basale de la mandibule ;
- l’étirement des muscles ptérygoïdiens latéraux, permettant à la mandibule d’ajuster sa position dans l’espace par la régulation de la croissance condylienne ;
- la conservation des dents, car l’amplitude de propulsion mandibulaire est limitée par la longueur maxillaire.
En denture mixte
Différentes études ont évalué la méthodologie DAC. L’analyse céphalométrique de Pancherz a permis d’objectiver un taux de croissance de 11 % par l’avancée de Pogonion (Pog).
Selon Pernier et al. et Archer et al., la croissance mandibulaire est deux fois plus significative en DAC que dans un groupe non traité présentant les mêmes anomalies initiales. Les mêmes études démontrent que la croissance est aussi plus significative qu’avec un activateur associé à une force extra-orale.
Archer et al. annoncent qu’en DAC, 89 % de la correction du surplomb incisif est due à contribution squelettique et 11 % de correction dento-alvéolaire. Le Goff et al. dans leur étude d’investigation d’effets dento-squelettiques avec traitement par monobloc et forces extra-orales, montrent une correction du surplomb avec 55 % de contribution squelettique et 45 % de participation dento-alvéolaire.
Aknin et al. ont démontré une stabilité de la croissance mandibulaire obtenue en phase active durant la phase de contention. Le taux de croissance mandibulaire est deux fois plus important en denture mixte qu’en denture adolescente (Aknin JJ, Gebeile S). L’étude montre qu’on peut obtenir jusqu’à 7 mm d’avancée de Pog en denture mixte traité avec DAC. La différence de réponse mandibulaire au traitement en Edgewise montre qu’on ne peut obtenir que 4 mm d’avancée du Pog en denture adolescente.
En denture adolescente
L’analyse de Pancherz exprime la croissance mandibulaire par l’avancée de Pog et l’augmentation de la diagonale mandibulaire (perpendiculaire à Olp- Pog). Selon Cheruy (2003), le taux de croissance mandibulaire est et reste élevé en DAC : il passe de 5,4 % (pendant la phase active de traitement) à 3,7 % (deux ans après la fin de la phase active). Dans une autre étude, Morra a estimé différents taux de croissance de la diagonale mandibulaire : 7,4 % en DAC versus 6,2 % en technique conventionnelle Edgewise.
La croissance mandibulaire est obtenue indépendamment du schéma facial (El-Medawar L, Lassiaz F). Plusieurs auteurs montrent que la dimension verticale n’est pas aggravée par le DAC : rotations anti-horaires comparables à celles du groupe contrôle non traité. Ceci s’explique grâce au port limité dans le temps des élastiques de classe II.
La rotation mandibulaire dans le sens anti-horaire est souhaitable à la correction de classe II squelettique.
Dans une étude de Metrop (2000) basée sur l’analyse de Pancherz pour évaluation de la réponse mandibulaire en thérapeutique DAC versus Edgewise, le Pog avance de 4 mm en DAC et de 2,4 mm en Edgewise dans des sujets du même âge.
Fig.3 : vue intraorale avant traitement classe II, 1. (Photos du cas par JJ Aknin Fig.4 : vue intraorale à la fin de la première phase de traitement Fig.5 : vue intraorale au début de la deuxième phase de traitement en denture adolescente. Fig.6 : vue intraorale à la fin du traitement
Conclusion
La thérapeutique par DAC consiste à une méthode de traitement fixe orthopédique qui vise à la correction des malocclusions de classe II grâce à une action dento-alvéolaire et squelettique simultanée. Le traitement vise les patients enfants en denture mixte, adolescents et adultes. Les résultats squelettiques de croissance mandibulaire sont obtenus grâce à la mise en place d’un appareillage simple qui permet l’annulation de verrous squelettiques et occlusaux dans les trois sens de l’espace. Ces résultats seront d’autant plus importants si le patient est jeune au cours de traitement précoce que chez l’adolescent, en denture permanente. Les techniques multi-attaches conventionnelles de correction de classe II ont des effets squelettiques plus restreints quand comparés à la thérapeutique DAC.
Bibliographie
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